STRESZCZENIE KOSTOWSKIEGO (2009) - nadciśnienie.doc

ĆW. 1:    LEKI HIPOTENSYJNE

Nadciśnienie pierwotne

·         Zwiększenie tt oporu obwodowego, przewaga procesów kurczliwych i osłabienie oddziaływań rozkurczających naczynia tt, zwiększenie aktywności ukł współczulnego, uwalnianie NA

·         Zwiększenie reaktywności naczyń tt na działanie NA, A, ang II i ADH

·         Zwiększenie wrażliwości recept alfa-1 i zmniejszenie wrażliwości receptorów beta

·         Zmniejszenie stęż dopaminy we krwi, zwiększenie stosunku stęż NA do dopaminy we krwi w niektórych przypadkach

·         Na ogół zwiększona aktywność ukł RAA (ale nie jest to zawsze reguła)

·         Zmiana wrażliwości i następcze zaburzenie funkcji baroreceptorów (proces wtórny do zmian w ścianach naczyń ->przerost, zmniejszenie światła, zmiany adaptacyjne utrzymujące odp ciśn)

·         Zwiększenie stęż Na -> następcze zwiększenie stęż jonów Ca -> kurcz tt

·         Kompensacyjny wzrost stęż ANP we krwi

·         Na wielkość ciśn mają wpływ 3 podstawowe czynniki: opór obw, pojemność minutowa serca i obj płynów krążących

Obniżenie ciśn można uzyskać przez

·         Zmniejszenie oporu nacz -> leki rozszerzające naczynia w wyniku działania na ukł neuronalne (gł adrenergiczne), humoralne i działanie bezpośr na mm gł naczyń

·         Zmniejszenie obj płynów krążących -> działanie moczopędne

·         Zmniejszenie pojemności minutowej serca -> leki beta-adrenolityczne i inne

Mechanizmy działania podstawowych leków hipotensyjnych

Baroreceptory

                                                        (alkaloidy Veratrum)

                                          Klonidyna, Metyldopa

                                          Moksonidyna, Rilmenidyna

         leki ganglioplegiczne

        leki sympatykolityczne (rezerpina, guanetidyna)

Receptory

adrenergiczne:

Alfa1                                                        wybiórcze leki alfa-1 adrenolityczne

Alfa2                                                        niewybiórcze leki alfa-adrenolityczne

Beta                                                        leki pobudzające recept naczyniowe beta

              leki bezpośrednio rozkurczające naczynia

              (antagoniści kanału wapniowego, diazoksyd, minoksydyl, poch kw

nikotynowego)             

Antagoniści

recept A II

Ang II

                                          inhibitory konwertazy

Ang I

Renina                                          leki beta-adrenolityczne

Stratyfikacja ryzyka w celu ilościowej oceny rokowania:

Cele leczenia hipotensyjnego:

·         Skuteczne obniżenie ciśn krwi

·         Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń

·         Korekcja innych czynn ryzyka

·         Korzystny wpływ na współistniejące choroby

·         Odległy wpływ na chorobotwórczość i umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych

Czynniki decydujące o wyborze leku hipotensyjnego:

·         Wiek

·         Charakter nadciśnienia

·         Powikłania narządowe

·         Profil metaboliczny

·         Współistniejące choroby

·         Inne czynn ryzyka

·         Szczególne wsk i p/wsk

Leki pierwszego wyboru wg ESH/ESC 2003 i PTNT 2003:

·         Leki moczopędne

·         Beta-blokery

·         Leki blokujące kanały wapniowe

·         ACE-I

·         Antagoniści receptora angiotensyny II

Stosowane pojedynczo lub w skojarzeniach

Diuretyki tiazydowe

Ø    hydrochlorotiazyd, cyklotiazyd lub leki o podobnej budowie (chlortalidon, klopamid)

Ø    ich dodatkową funkcją, poza zmniejszeniem obj płynów krążacych, jest bezpośr wpływ zwiotczający na mm gł naczyń (mech działania wiąże się z wpływem na fosfodiesterazę, wzrostem stęż cAMP i następczymi zmianami w przenikalności jonów przez bł kom)

Ø    działanie hipotensyjne ma charakter dwufazowy (dwuskładnikowy): w pierwszej fazie występuje komponent natriuretyczny (bo zwiększoną podażą NaCl można osłabic tę fazę), w drugiej fazie zwiotczenie mm gł naczyń (nie podatne na podaż NaCl)

Ø    diazoksyd wpływa gł na mechanizny wapniowe, ale brak mu właściwości natriuretycznych

Diuretyki pętlowe (furosemid, kw etakrynowy) – gł u chorych z upośl czynn nerek

Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, amilorid) – stos gdy ubytek potasy zagraża zdrowiu, przy zaburzeniach rytmu, w podeszłym wieku lub gdy chory stosuje glikozydy naparstnicy

Działania niepożądane:

Ø      Zaburzenia gosp wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hiponatremia i in.)

Ø      Pogorszenie tolerancji Glc

Ø      Zmniejszenie wydalania z moczem kw moczowego (mozliwość zaostrzenia dny)

Ø      Niekorzystny wpływ na profil lipidowy

Ø      Na wiele leków moczopędnych wytwarza się tolerancja

Nowsze leki, np. indapamid, mają własne działanie rozkurczające naczynia i są pozbawione wielu działań niepożądanych

Ø      Przeważa ośrodkowy mechanizm działania, polegający na wpływie na ośrodki pnia mózgu, regulujące napięcie naczyń tt i czynn serca

Ø      Mech związ z ośrodkowymi recept adrenergicznymi powodują zmniejszenie aktywności nn współczulnych i zwiększenie aktywn włókien n błędnego (X), działanie ich wiąże się gł. z pasmem samotnym i jądrem pasma samotnego w rdzeniu, do którego docierają impulsy z systemu baroreceptorów (poprzez twór siatkowaty i szlak siatkowo-rdzeniowy impulsy docierają do rdzeniowych neuronów ukł współczulnego, a potem jądra n błędnego – do wł przywspółczulnych zaopatrujących serce)

Ø      Większość leków z tej grupy, oprócz wpływu na pień mózgu, wpływa też na wyższe ośrodki związ z regulacja krążenia (podwzgórze), wywołuje także przestrojenie baroreceptorów

Ø      Na ogól leki te działają tez uspokajająco

Ø      Leki te wykazują tez działania obwodowe (normalnie nie ma to znaczenia, prócz takich leków jak pochodne hydrazynoftalazyny, dihydropochodne alkaloidów sporyszu, których działanie zależy w równej mierze od mechanizmów obw co i ośrodkowych)

Ø      Leki uspokajające i anksjolityki stos są czesto wspomagająco w terapii nadcisnienia (gł w sytuacjach, gdy wpływ na nie mają czynn psychogenne) – ich działanie wiąże się prawdopodobnie z wpływem na ukł limbiczny i podwzgórze (osłabiają procesy pobudzenia i zmniejszają napięcie emocjonalne)

Ø      Mieszany mechanizm działania wykazują klonidyna, rezerpina i metyldopa (w tym wywierają depresyjne działanie na OUN)

Klonidyna

Działanie

Ø      Agonista recept alfa-2 (zarówno obwodowych recept jak i ośrodków receptorów oraz receptorów pre- i postsynaptycznych) i w niewielkim stopniu alfa-1

Ø      W OUN pobudzenie recept alfa-2 działa uspokajająco, p/lękowo i hipotensyjnie

Ø      Działanie hipotensyjne klonidyny wiąże się z pobudzeniem receptorów alfa-2 w paśmie samotnym i jądrze tego obszaru -> osłabienie aktywn nn współczulnych docierających do serca i pobudzenie n błędnego (następstwa: rozszerzenie naczyń tt, zwolnienie czynn serca, zmniejszenie poj minutowej serca, zwiększenie wydolności baroreceptorów w zakresie...