Serce 2.doc

1.Cechy mięśnia sercowego

Histologiczne: 

Włókna mięśniowe są cieńsze niż w mięśniu szkieletowym

-Jądra komórkowe leżą w środku włókna, a nie na obwodzie

-Komórki mięśniowe są rozgałęzione i połączone wstawkami (zespólnia komórkowa – syncytium)

-Posiada więcej mitochondriów niż mięśnie szkieletowe

Fizjologiczne: 

-Reaguje według prawa „wszystko albo nic”

-Kurczy się tylko skurczami pojedynczymi (brak tężca)

-Po pobudzeniu występuje długotrwała refrakcja bezwzględna – brak pobudliwości przez większość okresu skurczu, związany z tym jest odmienny kształt potencjału czynnościowego

-Jest nieznużalny

-Automatyzm – wytwarza rytmiczne bodźce dla samego siebie, nerwy tylko regulują pracę serca

-Kurczy się jedynie w atmosferze tlenu. Brak stałego dopływu tlenu powoduje zawał. Nie może zaciągnąć długu tlenowego

2. Właściwości i rola poszczególnych cz ukł bodźco-przew.

Elementy układu bodźcoprzewodzącego:

 -węzeł zatokowo – przedsionkowy – leży w ujściu żyły głównej górnej do prawego przedsionka (embrionalna zatoka żylna). Wyładowuje z częstotliwością 60-80 c/min i narzuca rytm pozostałym częściom układu bodźcotwórczego. Nazywany jest rozrusznikiem serca.

 -węzeł przedsionkowo – komorowy -  położony w ścianie prawego przedsionka, w dolnej części przegrody międzyprzedsionkowej. Częstotliwość wyładowań 40-60 c/min. Jego uszkodzenie powoduje tzw. Blok serca (przedsionki i komory kurczą się w odrębnym rytmie)

 -pęczek przedsionkowo – komorowy – odchodzi od węzła przedsionkowo – komorowego. Po krótkim przebiegu pień pęczka dzieli się na 2 odnogi (prawą i lewą), które biegną w dolnej części przegrody międzykomorowej. Odnogi rozpadają się na włókna Purkiniego wchodzące w bezpośredni kontakt z komórkami serca. Częstotliwość wyładowań 20-40 c/min.

3.Automatyzm  serca. Szerzenie się pobudzenia w sercu [kolejność, szybkość]

Automatyzm serca – układ bodźcotwórczo – przewodzący:

 -Układ ten ma zdolność do samodzielnego wytwarzania bodźców inicjujących skurcz serca i przewodzenia ich w głąb mięśnia sercowego.

-Zbudowany jest z 3 grup komórek mięśniowych (zwanych węzłami) , o budowie przypominającej komórki mięsni gładkich, ubogich w miofobrylle, o dużej ilości sarkoplazmy i glikogenu, bez kanalików T. otoczonych osłonkami z tkanki łącznej – co powoduje brak bezpośredniej łączności z mięśniem roboczym serca.

-Komórki węzłów są typu „regulator rytmu” (pacemarker). Nie utrzymują one stałego potencjału spoczynkowego, ale na skutek zwiększonej przepuszczalności błony komórkowej dla jonów Na+ i Ca 2+ powolnie depolaryzują (potencjał rozrusznikowy) się do osiągnięcia potencjału krytycznego. W następstwie tego regularnie generują potencjał czynnościowy, który rozprzestrzenia się w sercu.

Kolejność rozchodzenia się stanu czynnego w sercu:

1Depolaryzacja przedsionków

2Pobudzenie węzła przedsionkowo – komorowego

3Depolaryzacja pęczka Hissa i koniuszka serca

4Depolaryzacja mięśnia komór

5Wolna repolaryzacja komór

6Szybka repolaryzacja komór

Szybkość przewodzenia

 -węzeł zatokowy – 0,05 m/s

-mięsień przedsionka – 0,8-1,0 m/s

-węzeł przedsionkowo – komorowy – 0,5 m/s

(umożliwia oddzielenie skurczu przedsionków od skurczu komór) !

-pęczek Hissa – 0,8-1,0 m/s

-mięsień komorowy – 0,9-1,0 m/s

4. Potencjały czynnościowe i spoczynkowe oraz pobudliwość kom serca.

Potencjał czynnościowy mięśnia sercowego

-Faza 0 – szybko narastająca depolaryzacja

-Faza 1 – niewielka wstępna repolaryzacja (inaktywacja dokomórkowego prądu Na+, aktywacja dokomórkowego prądu Ca2+, częściowy wzrost przewodności dla jonów Cl-)

-Faza 2 – powolna repolaryzacja (plateau) – okres refrakcji bezwzględnej, uniemożliwia otrzymanie skurczu tężcowego. Spowodowana jest opóźnionym wypływem K+ w wyniku chwilowej blokady kanałów potasowych i dokomórkowym prądem Ca2+

-Faza 3 – szybka repolaryzacja

-Faza 4 – polaryzacja czyli przywrócenie potencjału spoczynkowego 

Potencjał spoczynkowy

Elektrokardiogram jest graficznym zapisem zmian potencjałów w trakcie depolaryzacji i repolaryzacji komórek mięśnia sercowego. Na poziomie pojedynczego kardiomiocytu zmiany elektryczne prezentują się następująco, a ich znajomość jest niezbędna, by zrozumieć charakterystyczne zmiany potencjału krzywej EKG (załamki, odstępy, odcinki):

W "stanie spoczynku" komórka mięśnia sercowego znajduje się w stanie tzw. potencjału spoczynkowego (polaryzacji), czyli przezbłonowego gradientu ładunków elektrycznych:

-potencjał spoczynkowy wynosi ok. –90 mV

-jony sodu znajdują się w większym stężeniu na zewnątrz komórki, jony potasu w większym wewnątrz niej

-błona komórkowa jest praktycznie nieprzepuszczalna dla jonów sodu w trakcie spoczynku (nie wnikają one do komórki drogą biernej dyfuzji zgodnie z gradientem stężeń. Przy błonie przepuszczalnej doszłoby do wyrównania stężeń po obu stronach błony i zaniku polaryzacji!)

-błona komórkowa w stanie spoczynku jest przepuszczalna dla jonów potasu, a istniejąca różnica stężeń tego jonu pomiędzy wnętrzem komórki a przestrzenią zewnątrzkomórkową kieruje siłę dyfuzji na zewnątrz, przeciwdziałając różnicy potencjału.

-różnica potencjału pomiędzy wnętrzem komórki a przestrzenią międzykomórkową utrzymywana jest enzymatycznie, aktywnie przez pompę jonową (ATPaza), która wbrew gradientowi stężeń i potencjałom ładunków elektrycznych wydala z komórki 3 jony sodu na każde 2 jony potasu wprowadzone do komórki. Ta różnica 3:2 przyczynia się do wytwarzania potencjału błonowego.

5.cykl sercowy.

Cykl pracy serca (cykl hemodynamiczny serca) jest indukowany przez układ bodźcoprzewodzący serca, który pobudza kardiomiocyty do skurczu w odpowiedniej kolejności wymuszając przepływ krwi. Na układ bodźcoprzewodzący wpływa impulsacja z układu autonomicznego regulując rytm serca i dostosowując go do aktualnych potrzeb ustroju.

Za początek cyklu pracy serca powszechnie przyjmuje się pauzę. W czasie pauzy przedsionki i komory serca są w stanie rozkurczu i krew pod wpływem gradientu (różnicy) ciśnień przelewa się z żył głównych i płucnych do przedsionków, a stamtąd do komór.

Następnie dochodzi do skurczu przedsionków, zwiększając ciśnienie w przedsionkach i powodując dopchnięcie jeszcze porcji krwi do komór, objętość komór po skurczu przedsionków nazywa się objętością późnorozkurczową, a ciśnienie panujące w komorach ciśnieniem późnorozkurczowym lub obciążeniem wstępnym.

Ciśnienie w komorach wzrasta powyżej ciśnienia w przedsionkach i następuje zamknięcie zastawek, odpowiednio trójdzielnej po prawej i mitralnej po lewej stronie serca i uderzenie krwi o zastawki od strony komór. Zamknięcie zastawek wywołuje efekt akustyczny w postaci pierwszego tonu serca.

Następnie rozpoczyna się skurcz komór nie powodujący zmiany objętości krwi zawartej w komorach jest to tzw. skurcz izowolumetryczny. W czasie skurczu izowolumetrycznego narasta napięcie ścian komór serca, co powoduje wzrost ciśnienia w komorach. Gdy ciśnienie przekroczy ciśnienie odpowiednio w pniu płucnym i aorcie następuje faza wyrzutu i pewna objętość krwi zostaje wypchnięta do pnia płucnego i aorty, jest to tzw. objętość wyrzutowa. Po fazie wyrzutu ciśnienie w komorach zaczyna spadać co powoduje zamknięcie zastawek pnia płucnego i aortalnej i wywołuje drugi ton serca.

W komorach po wyrzucie pozostaje zawsze pewna ilość krwi jest to objętość późnoskurczowa, a ciśnienie panujące w komorze nazywane jest ciśnieniem późnoskurczowym. Rozpoczyna się rozkurcz komór. W początkowej fazie rozkurczu ciśnienie w komorach jest jeszcze wyższe niż w przedsionkach i zastawki przedsionkowo-komorowe są zamknięte, ta faza rozkurczu nazywana jest rozkurczem izowolumetrycznym. Gdy ciśnienie w komorach spadnie poniżej ciśnienia w przedsionkach zastawki otwierają się i krew przelewa się z przedsionków do komór i cały cykl powtarza się.

6.rola zastawek serca. Tony serca

Ich rola polega na zapobieganiu cofania się krwi z komór do przedsionków oraz z dużych naczyń (aorty, tętnicy płucnej) do komór serca; warunkują one prawidłowy przepływ krwi przez serce. Tony serca to zjawisko osłuchowe powstające w czasie cyklu serca z powodu drgań zastawek i ścian serca. 

Szmery serca wywołane przez niedomykające się zastawki. 

Ton I skurczowy – dłuższy i niższy (150 ms, 25-45 Hz), drgania zamykanych zastawek przedsionkowo – komorowych, drgania ścian napinającego się serca

Ton II rozkurczowy – krótszy i wyższy (120 ms, 50 Hz), drgania zamykanych zastawek półksiężycowatych i wibracji obu pni tętniczych

Ton III – cichy

Ton IV – skurcz przedsionków

 7.objętość wyrzutowa i frakcja wyrzutowa serca. Prawo Franka-Starlinga

Pojemność (objętość) wyrzutowa serca – ilość krwi, którą jedna z komór przepompowuje do odpowiedniej tętnicy w wyniku jednego skurczu – ok. 80 ml w spoczynku i 200 ml podczas wysiłku 

Pojemność minutowa serca – ilość krwi, którą jedna komora serca przepompowuje do odpowiedniej tętnicy w czasie 1 min – 5,5 l w spoczynku i do 25 l podczas wysiłku 

Pojemność minutowa serca jest to główna wartość regulowana w pracy serca. ! 

Prawo serca Starlinga:  Siła skurczu ( i objętość wyrzutowa) jest wprost proporcjonalna do wstępnego rozciągnięcia włókien mięśnia sercowego (stopnia wypełnienia komór). 

Praktyczne wnioski płynące z prawa Starlinga: 

-Prawidłowa adaptacja serca do wzmożonego zapotrzebowania na tlen odbywa się przez zwiększenie objętości wyrzutowej, a nie przyspieszenie akcji serca.

-Przyspieszenie akcji serca pogarsza krążenie wieńcowe, a w skrajnych przypadkach może prowadzić do niewydolności krążenia.

8.

9.Rodzaje klasycznych odporwadzen EKG [składowe prawidlowegoEKG załąmki odcinki odstępy]

Standardowe EKG wykonuje się przy pomocy 12 odprowadzeń:

-3 dwubiegunowe kończynowe Einthovena (I , II , III)

-3 jednobiegunowe kończynowe wzmocnione Goldbergera (aVR, aVL, aVF)

-6 jednobiegunowych przedsercowych Wilsona (V1, V2, V3, V4, V5, V6)

Odprowadzenia dwubiegunowe kończynowe Einthovena:

-elektroda czerwona–prawa ręka (RA)

-elektroda żółta – lewa ręka (LA)

-elektroda zielona – lewa goleń (LF)

-elektroda czarna – prawa goleń (tzw. punkt odniesienia; ziemia)

Pomiędzy pierwszymi trzema elektrodami wykonuje się pomiar różnicy potencjałów (w mV):

-odprowadzenie I – różnica potencjałów pomiędzy elektrodami "lewa ręka" a "prawa ręka" (LA – RA)

-odprowadzenie II – różnica potencjałów pomiędzy elektrodami "lewa goleń" a "prawa ręka" (LF – RA)

-odprowadzenie III – różnica potencjałów pomiędzy elektrodami "lewa goleń" a "lewa ręka" (LF – LA)

Odprowadzenia jednobiegunowe kończynowe wzmocnione Goldbergera:

-odprowadzenie aVR – z elektrody "prawa ręka" (RA)

-odprowadzenie aVL – z elektrody "lewa ręka" (LA)

-odprowadzenie aVF – z elektrody "lewa goleń" (LF)

Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe Wilsona:

-V1 –prawym czwartym międzyżebrzu przy brzegu mostka

-V2 –lewym czwartym międzyżebrzu przy brzegu mostka

-V3 – w połowie odległości pomiędzy elektrodami V2 a V4

-V4- lewym piątym międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej

-V5 –lewym piątym międzyżebrzu w linii pachowej przedniej

-V6 –lewym piątym międzyżebrzu w linii pachowej środkowej

Na wykresie EKG analizuje się:

-linię izoelektryczną – linia pozioma zarejestrowana w czasie, gdy w sercu nie stwierdza się żadnych pobudzeń (aktywności). Najłatwiej wyznaczyć ją według odcinka PQ. Stanowi ona punkt odniesienia poniższych zmian

-załamki – wychylenia od linii izoelektrycznej (dodatni, gdy wychylony w górę; ujemny, gdy wychylony w dół)

-odcinki – czas trwania linii izoelektrycznej pomiędzy załamkami

-odstępy – łączny czas trwania odcinków i sąsiadującego załamka

Załamki

-załamek P – jest wyrazem depolaryzacji mięśnia przedsionków (dodatni we wszystkich 11 odprowadzeniach, poza aVR, tamże ujemny)

-zespół QRS – odpowiada depolaryzacji mięśnia komór

-załamek T – odpowiada repolaryzacji komór

-czasami też załamek U

Odcinki

-odcinek PQ – wyraża czas przewodzenia depolaryzacji przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV)

-odcinek ST – okres repolaryzacji komór

Odstępy

-odstęp PQ – wyraża czas przewodzenia depolaryzacji od węzła zatokowo-przedsionkowego do węzła przedsionkowo-komorowego (SA, AV)

-odstęp ST – wyraża czas wolnej i szybkiej repolaryzacji mięśnia komór (2 i 3 faza repolaryzacji)

-odstęp QT – wyraża czas potencjału czynnościowego mięśnia komór (depolaryzacja + repolaryzacja)

Szczególne fragmenty

-zwrot ujemny – fragment zespołu QRS mierzony od szczytu załamka R do końca zespołu – nazywany również wychyleniem wewnętrznym

-pobudzenie istotne komór – fragment mierzony od początku pobudzenia komór do szczytu załamka R

10. zapis EKG w 12 odprowadzeniach – cechy charakterystyczne

ZAPIS EKG
Przy standardowym badaniu EKG umieszcza się po jednej elektrodzie na każdej z kończyn pacjenta, oraz sześć elektrod na ścianie klatki piersiowej. Każda elektroda ma swój kolor i oznaczenie, umożliwiające przyłożenie jej w określonym miejscu i kolejności.
Ważne jest dobre przyleganie elektrod, co uzyskujemy za pomocą żelu lub wody, a czasem konieczne jest zgolenie owłosienia.
Kombinacja zapisu zmian aktywności elektrycznej odbieranej przez poszczególne elektrody daje tzw. obraz z różnych odprowadzeń. Każde z tych odprowadzeń ma swoje charakterystyczne cechy.
Zapis EKG składa się z określonych linii, oraz załamków (nazywanych kolejno literami P,Q,R,S i T) będących wychyleniami od linii.
Podstawowy kształt prawidłowego zapisu pojedynczego skurczu serca wygląda tak, jak na poniższym schemacie:
Załamek P odpowiada skurczowi przedsiona, kolejno następujący po nim zespół QRS odpowiada skurczowi komór serca, natomiast ostatni z nich - załamek T obrazuje powrót mięśnia sercowego do stanu sprzed skurczu.

Ogólne zasady oceny zapisu elektrokardiograficznego

Analizując zapis EKG, należy ocenić następujące parametry:

charakter i częstotliwość rytmu serca;kąt nachylenia osi elektrycznej serca w płaszczyźnie czołowej (tzw. kąt);morfologię (kształt) załamka P, zespołu QRS i załamka T;czas trwania odstępu PQ, zespołu QRS, odstępu QT i skorygowanego względem częstości rytmu czasu QT (QTc = corrected QT);występowanie arytmii, zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego

i śródkomorowego

cechy przerostu przedsionków i komór;

zaburzenia odcinka ST-T

11. Krzywa EKG a potencjały czynnościowe wewnątrzkomórkowe mięśnia serca.

Potencjały czynnościowe odbierane z wnętrza:

a)komórki węzła zatokowo-przedsionkowego

b)komórki mięśnia przedsionka

c)komórki mięśnia komorowego

...