cw.1 onkologia i medycyna paliatywna i hospicyjna.doc

Guz (łac. tumor) - to stwardnienie, zgrubienie, zmiana, narośl, nie zawsze o podłożu nowotworowym, czasami wyczuwalny podczas badania, a czasami widoczny na zdjęciach rentgenowskich. Łagodna postać guza to torbiel i gruczolako-włókniak, złośliwa nowotwór.

Nowotwór (łac. neoplasma) - grupa chorób w których następuje przybytek własnych komórek ustroju o zmienionej morfologii i zaburzonej czynności. Komórki nowotworowe cechują się niepohamowanym i niekontrolowanym rozrostem.

Rak (łac. carcinoma z łac. „cancer” - „rak, krab” z gr.  καρκινος /karkinos/ - „rak, krab morski”). Nazwa grupy chorób nowotworowych będących nowotworami złośliwymi wywodzącymi się z tkanki nabłonkowej. Nazwa ta odnosi się do guzów powstających z nabłonków pochodzenia ekto- lub endodermalnego oraz z nabłonka narządów moczowo-płciowych. Nie są nazywane rakami nowotwory złośliwe wywodzące się z "nabłonków" pochodzenia mezodermalnego, np. śródbłonka, międzybłonka, błony maziowej.

Nowotwory dzielimy na:

• niezłośliwe;
• półzłośliwe (o miejscowej złośliwości);
• złośliwe (raki, mięsaki, inne)

Nowotwór łagodny (niezłośliwy)

Nowotwór łagodny niezłośliwy (łac. neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych i dojrzałych a obraz mikroskopowy jest podobny do tkanki z której powstał. Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie powoli, rozprężająco uciskając sąsiadujące tkanki. Komórki nowotworu niezłośliwego nie mają zdolności wnikania do naczyń, dlatego wzrost takiego nowotworu jest zawsze ograniczony do miejsca powstania a w jego przebiegu nigdy nie powstają przerzuty. Usunięcie chirurgiczne guza z niewielkim marginesem otaczającej tkanki a w przypadku wyraźnie otorbionych guzów nawet jego wyłuszczenie prowadzi do całkowitego usunięcia tkanki nowotworowej i wyleczenia chorego. Nowotwory łagodne najczęściej nie stanowią problemu klinicznego, które występują dopiero wówczas, gdy nowotwór niezłośliwy jest jednocześnie stanem przedrakowym (np. polipowatość rodzinna), występuje w narządach ważnych dla życia (np. w centralnym układzie nerwowym, rdzeniu kręgowym, sercu), wydziela hormony, powoduje krwawienia, doprowadza do zamknięciem światła naczynia, uciska nerw.

Nowotwór półzłośliwy

Nowotwór półzłośliwy (łac. neoplasma semimalignum) jest nowotworem o miejscowej złośliwości i charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia otoczenia i zdolnością wszczepiania. Zasadniczo nie dają przerzutów, ale dają nawroty po zabiegach operacyjnych, nawet uznawanych za radykalne. Dlatego też, nowotwory półzłośliwe wymagają starannego podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich granic wycięcia. Obraz mikroskopowy może być typowy dla nowotworu złośliwego.

Nowotwór złośliwy

Nowotwór złośliwy (łac. neoplasma malignum) charakteryzuje się dużym stopniem zaburzeń zróżnicowania, dojrzewania i budowy tkankowej oraz komórkowej. Nie posiada torebki, rośnie szybko, nacieka i niszczy zaatakowane tkanki. Cechą charakterystyczną komórek nowotworów złośliwych jest ich zdolność wnikania do szczelin tkankowych oraz do światła drobnych naczyń limfatycznych i krwionośnych co sprzyja rozsiewowi komórek nowotworowych daleko poza główna masę guza. Rozsiane komórki zagnieżdżając się w odległych narządach lub tkankach, mnożą się i tworzą nowe guzy nowotworowe zwane przerzutami (metastasis). Komórki nowotworów złośliwych szerzą się również drogą płynu mózgowo-rdzeniowego a także wszczepiają się do błon surowiczych. Po chirurgicznym zwłaszcza niezbyt rozległym usunięciu guza złośliwego utkanie nowotworowe stosunkowo często odrasta w obrębie blizny pooperacyjnej lub w jej otoczeni co określa się nawrotem lub wznową (recidiva). Nawrót następuje wówczas, gdy w czasie operacji nie udało się usunąć całego nowotworu i pozostawiono komórki nowotworowe.

Ważne

1.    nie każdy nowotwór jest nowotworem złośliwym

2.    nie każdy nowotwór złośliwy jest rakiem

3.    każdy rak jest nowotworem złośliwym

Podział histologiczny

Nowotwory można również dzielić wg ich postaci histopatologicznej. Najczęstszymi nowotworami są raki (ponad 90%) czyli nowotwory złośliwe wywodzące się z tkanki nabłonkowej. Pozostałe nowotwory złośliwe to mięsaki, wywodzące się z odmiennych tkanek niż nabłonkowa oraz inne choroby nowotworowe.

              Niektóre nowotwory zbudowane są z komórek przypominających komórki zupełnie prymitywne, określa się je wówczas nowotworami niezróżnicowanymi, nisko dojrzałymi lub anaplastycznymi. Ogólna reguła mówi, że im struktura nowotworu jest bardziej zbliżona do tkanki prawidłowej tym nowotwór jest zwykle mniej złośliwy.

Etapy rozwoju raka zwykło się dzielić na następujące okresy:

• Inicjacja nowotworowa - aktywacja onkogenów, pierwsze zmiany w aparacie genetycznym, początkowo odwracalne lub naprawiane przez mechanizmy molekularne
• Promocja nowotworowa - utrwalenie się zmian genetycznych w pojedynczych komórkach i pojawienie się w nich antygenów nowotworowych jako wykładników zmienionego genotypu i fenotypu.
• Progresja nowotworowa - rozplem zmienionych komórek nowotworowych, powielanie zmian genetycznych w komórkach potomnych, ale bez przekraczania błony podstawnej nabłonka (dysplazja i rak przedinwazyjny)
• Rozplem niekontrolowany - atypowe komórki wydzielają w sposób niekontrolowany Cytokiny, (określane także mianem lokalnych hormonów układu odpornościowego),  należące do tzw. czynników wzrostowych - część z nich służy jako markery nowotworowe
• Inwazja początkowa - przełamanie błony podstawnej, początek angiogenezy nowotworowej, lokalne naciekanie tkanki łącznej podścieliska . (Angiogeneza to proces tworzenia nowych naczyń włosowatych. Zachodzi w rozwoju embrionalnym, może także zachodzić w życiu pozapłodowym zarówno jako proces fizjologiczny jak i patologiczny)
• Inwazja zaawansowana - pojawienie się oderwanych atypowych komórek w krwi i chłonce, początek reakcji immunologicznych na fenotypowo i genotypowo zmienione komórki i ich antygeny nowotworowe; często także naciekanie przez ciągłość sąsiednich narządów, np. wzdłuż nerwów.
• Okres przerzutowania i uogólnionej choroby nowotworowej - guz pierwotny staje się źródłem przerzutów (łac. metastases) nowotworowych. W przypadku raków przerzuty szerzą się najczęściej drogą naczyń chłonnych, pojawiają się najpierw w okolicznych węzłach chłonnych- stąd przy leczeniu chirurgicznym wraz ze zmienionym chorobowo narządem się je usuwa), później także drogą krwionośną w narządach odległych.

STATYSTYKA

zachorowalność mężczyzn 2007-  64288

1.      Nowotwór złośliwy oskrzela i płuca 14659 – 22,80%

2.      Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego 7638 – 11,88%

3.      Nowotwór złośliwy okrężnicy 4278 – 6,65%

4.      Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego 4237 – 6,59%

zgony mężczyzn 2007- 52324

1. nowotwór złośliwy oskrzeli i płuc 16556 – 31,64%

2.  nowotwór złośliwy gruczołu krokowego 3992 - 7,51

3.  nowotwór złośliwy żołądka 3583 - 6,85

4.  nowotwór złośliwy okrężnicy 3540 - 6,77

zachorowalność u kobiet 2007 – 64595

1.  Nowotwór złośliwy sutka 14482 – 22,42%

2.  Nowotwór złośliwy oskrzela i płuca 5250 – 8,13%

3.  Nowotwór złośliwy trzonu macicy 4640 – 7,8%

4.  Nowotwór złośliwy okrężnicy 3891 – 6,02%

zgony u kobiet 2007 - 40612

1.  Nowotwór złośliwy oskrzela i płuca 5552 – 13,67%

2.  Nowotwór złośliwy sutka 5255 – 12,94%

3.  Nowotwór złośliwy okrężnicy 3071 – 7,56%

4.  Nowotwór złośliwy jajnika 2485 – 6,12%

Miarą wyleczenia jest okres 5 lat – bez wystąpienia przerzutów; 10 lat – dla nowotworów o mniejszej dynamice rozwoju.

Wyleczenie zależy od stopnia  rozwoju nowotworu (od wczesnego rozpoznania i leczenia)

Późne objawy dają: rak płuca, przełyku, żołądka, trzustki.

Czynniki  ryzyka

Genetyczne :

• rodzinna polipowatość jelita grubego (okrężnica, odbytnica),
• dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (okrężnica, odbytnica, żołądek, trzon macicy),
• dziedziczny rak piersi (pierś, jajnik),
• zespół BRCA1 (jajnik, pierś)

Czynniki środowiskowe:

• palenie tytoniu 30%
• dieta 30%
• zakażenia 5%
• czynniki zawodowe 5%
• zachowania seksualne 4%
• alkohol 2%

Czynniki fizyczne:

• promieniowanie ultrafioletowe – rak skóry  i  czerniak złośliwy
• promieniowanie jonizujące – białaczki, rak tarczycy, rak piersi, płuc, ślinianek

Czynniki wirusowe :

• wirus brodawczaka ludzkiego HPV- rak szyjki macicy
• wirus zapalenia wątroby typu B
• wirus mięsaka Kaposiego
• wirus białaczki T-komórkowej

Czynniki bakteryjne:

·         zakażenie bakterią Helicobacter Pylori – rak żołądka

Leki hormonalne:

·         hormonoterapia zastępcza – rak macicy, piersi, jajnika

·         antykoncepcja hormonalna – rak piersi

Możliwości uniknięcia ryzyka nowotworów złośliwych

·         rezygnacja z palenia tytoniu

·         rezygnacja z picia alkoholu

·         likwidacja narażenia zawodowego

·         podwojenie spożycia owoców i warzyw

·         skuteczny skrining raka szyjki macicy, piersi i jelita grubego

Badania przesiewowe (skrining)
 

Rekomendacje Unii Europejskiej

·          Rak szyjki macicy – badanie cytologiczne wymazu z ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy u kobiet w wieku 25 – 60 lat z częstotliwością co 3-5 lat

·          Rak piersi – mammografia u kobiet między 50-69 r. życia, co 2-3 lata

·          Rak jelita grubego – badanie stolca na krew utajoną jeden raz w roku lub co 2 lata od 50 r. życia. Dodatni wynik testu jest wskazaniem do kolonoskopii

Badania przesiewowe

·         gruczoł krokowy – PSA

·         żołądek – badanie Helicobacter Pylori, badanie radiologiczne, endoskopowe

·         jelito grube – sigmoidostomia

·         jajnik – CA 125, usg z sondą dopochwową

·         szyjka macicy – test HPV

·         płuco – spiralna tomografia komputerowa

·         czerniak skóry – badanie znamion barwnikowych

Wczesna wykrywalność nowotworów

• Nowotwory we wczesnym stadium zaawansowania mogą nie powodować żadnych objawów klinicznych lub objawy są nieswoiste i słabo wyrażone
• Nowotwory pełnoobjawowe, łatwe diagnostycznie są już zazwyczaj rzadko uleczalne
• Stąd konieczność wdrażania standardowych metod diagnostycznych we wszystkich przypadkach mało swoistych objawów, mogących zwiastować nowotwór
• Kształtowanie świadomości onkologicznej społeczeństwa to znajomość wczesnych objawów choroby nowotworowej i bezwzględna konieczność szukania pomocy medycznej
• Warunkiem sukcesu jest „ czujność       onkologiczna”, obowiązująca społeczeństwo

i lekarzy

• Dla lekarzy to poszukiwanie objawów choroby nowotworowej i angażowanie się w diagnostykę wykluczającą lub nie nowotwór złośliwy

Metody rozpoznania nowotworu złośliwego:

1)     badanie podmiotowe,

2)     badanie radiologiczne,

3) &...