Badanie podmiotowe – wywiad :
- Choroby wieku dziecięcego
- Choroby przebyte
- Powikłania i objawy niepożądane
- Hospitalizacje
- Choroby przewlekłe i ich leczenie
- Obciążenia rodzinne (szczególnie choroby psychiczne, zakaźne, dziedziczone
- Obciążenia społeczne
1) układ oddechowy:
a) kaszel
b) chrypka
c) duszność
d) ból w klatce piersiowej
e) krwioplucie
f) gorączka*
KASZEL:
- ostry ( infekcje wirusowe, odczyny toksyczne, alergiczne, ciało obce)
- przewlekły (alergia, przewlekłe choroby oskrzeli, rak płuca, gruźlica)
- produktywny
- nieproduktywny
- nocny (niewydolność krążenia)
- ranny (palacze tytoniu, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłe nieżyty)
- ilość
- kolor (rdzawa lub śliwkowata w paciorkowcowym zapaleniu płuc)
- zapach
- czas pojawiania się, jej zmienność
KRWIOPLUCIE
- nowotwory
- gruźlica
- ropnie miąższu płucnego
- zapalenie oskrzeli
- uraz tkanki płucnej lub oskrzela
- zawał płuca
- przetoki tętniczo – żylne
- skazy krwotoczne (w tym także jatrogenne)
- kamica oskrzelowa
różnicowanie: #krwawienie z górnych dróg oddechowych (z nosa, gardła, błony śluzowej jamy ustnej, z ucha)
# krwawienie z przewodu pokarmowego :
- choroby przełyku: uraz, oparzenie, ciało obce, nadżerki , zespół Mallory – Weissa, żylaki, przebicie uchyłka, rak przełyku
- choroby żołądka: choroba wrzodowa, zapalenie błony śluzowej krwotoczne, nadżerkowe, urazy (przebicie, oparzenie, postrzał), rak żołądka, zespół Zollingera – Ellisona, polipy, bezoary)
- choroby dwunastnicy (choroba wrzodowa, zapalenie błony śluzowej krwotoczne, uraz, choroba npl itp.)
# skaza krwotoczna (małopłytkowość samoistna, Hemofilia, skazy osoczowe, przyczyny jatrogenne – niewłaściwe używanie antagonistów witaminy K, pochodnych kwasu acetylosalicylowego, NLPZ, przedawkowanie heparyny)
- zapalenie opłucnej – unerwiona opłucna ścienna (szczególnie suche, wstępna faza wysiękowego zapalenia opłucnej), bóle nasilają się w trakcie ruchów oddechowych
- zapalenie mięśni międzyżebrowych
- neuralgia międzyżebrowa
- półpasiec
- choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego lub piersiowego
- odma
- choroba nowotworowa (międzybłoniak, npl płuca lub oskrzela naciekający opłucną)
- zawał płuca, zapalenie płuca
- zator tętnic płucnych
- choroby przepony (bóle promieniujące do łopatek i szyi)
różnicowanie: ból zawałowy serca, złamanie żeber, przebicie płuca, odma śródpiersiowa, tętniak rozwarstwiający aorty , zapalenie osierdzia, przepuklina rozworu przełykowego, achalazja przełyku, inne choroby przełyku (patrz opracowania dla układu pokarmowego), nerwice)
Subiektywne odczucie: braku oddechu , niepełnego wdechu lub wydechu, braku „tlenu”, trudności w nabraniu powietrza, trudności w wypuszczeniu powietrza, wysiłek i męczliwość przy oddychaniu = „brakuje mi powietrza”
a) ostra
b) przewlekła
- choroby zapalne płuc i oskrzeli
- rozstrzenie oskrzelowe,
- mukowiscydoza
- astma oskrzelowa
- rozedma
- POCHP
- śródmiąższowe włóknienie płuc
- sarkoidoza
- gruźlica płuc (jamy rozpadowe)
- choroby zapalne opłucnej
- płyn w jamie opłucnowej
- oparzenie dróg oddechowych (gorące powietrze, para wodna, gazy, dymy)
- oparzenia chemiczne (kwasy, zasady)
- ciało obce w drogach oddechowych (np. u dzieci wepchnięte do nosa kulki, kółka itp.
- zaaspirowane ciała stałe lub płyny – „krztuszący się chory”
różnicowanie: choroby układu krążenia (wady serca, niewydolność serca prawokomorowa, niewydolność serca lewokomorowa, obrzęk płuc, nadciśnienie płucne), układu nerwowego (porażenie mięśni oddechowych, np. w przebiegu tężca, miastenii, urazu kręgosłupa szyjnego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, urazy czaszkowo – mózgowe: krwiak śródmózgowy, obrzęk mózgu , krwawienie podpajęczynówkowe, nadtwardówkowe, npl CUN itp.)
Nerwice.
Kwasica metaboliczna.
ŚWISTY oraz inne fenomeny osłuchowe
- świsty – powstają na skutek zwężenia światła oskrzela (- li) często słyszalne przez samego chorego jak i jego otoczenie, występują w:
o astmie oskrzelowej
o odczynowym skurczu światła oskrzela - po np. zachłyśnięciu, kontakcie dróg oddechowych z substancjami drażniącymi (gazy, pyły, alergeny u osób uczulonych – przy czym alergen nie zawsze musi być w powietrzu którym oddycha chory aby wystąpił reaktywny skurcz oskrzela)
o zapaleniu oskrzeli – szczególnie u dzieci, u których reakcja skurczu oskrzeli bywa bardzo żywa !
o procesie rozrostowym oskrzela
o procesach chorobowych z rozmiękaniem ściany oskrzela (utrata elementów sprężystych – zapadanie się ściany oskrzela, np. genetycznie uwarunkowane choroby wadliwego kolagenu)
- trzeszczenia – w toczących się procesach zapalnych tkanki płucnej, dobrze słyszalny szczególnie na początku i końcu choroby, w niewydolności układu krążenia z „zastojem nad płucami” – słyszalne przy osłuchiwaniu chorego
- furczenia – muzyczne odgłosy towarzyszące zalegającej lepkiej wydzielinie w oskrzelach o większym świetle - np. mukowiscydoza, zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli
- rzężenia – drobno-, średnio-, lub grubobańkowe – wdechowe lub wydechowe, liczne lub nieliczne, stwierdzane w stanach zapalnych oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli, ostrej dekompensacji wydolności układu krążenia np. obrzęku płuc
- szmer oskrzelowy – dotyczy stanów gdy np. rozwijający się proces npl zamyka światło oskrzela doprowadzając do zaniku szmeru pęcherzykowego
- tarcie opłucnowe – w zapaleniu opłucnej lub procesie rozrostowym wywodzącym się lub przechodzącym na opłucną – słyszalny przy osłuchiwaniu chorego , odgłosem przypomina „zgniatanie śniegu podczas spaceru”
- pytamy o zawody od początku pracy zawodowej (choroba płuc może ujawnić się w kilka lat po zmianie pracy)
- narażenie na pyły , gazy, zanieszczyszczenia,
o krzemica – choroba górników, hutników, pracowników walcowni, ceramików; wywoływana przez SiO2 (krzem krystaliczny, krysobalit, trydymid) pyły o śr. Pon.7 um – wychwytywane przez makrofagi – pobudzenie fibroblastów – włóknienie tkanki płucnej, tworzenie guzków, powiększanie się przywnękowych węzłów chłonnych, objawy: odkrztuszanie szarej wydzieliny, duszność wysiłkowa, częste infekcje płucne
o Zespół Caplana – połączenie pylicy krzemowej lub krzemowo – węglowej z przewlekłym zapaleniem stawów
o Azbestoza – choroba pracowników budownictwa (cement z azbestem), chryzolit – azbest biały i krykodolit – azbest niebieski :(, niebezpieczne są włókna o długości powyżej 5 um, które zalegają w tkance płucnej – wywołując w okresie od 1 roku do 20 lat : npl płuc, npl opłucnej – międzybłoniak (mesalioma), raka krtani, raka oskrzela, włóknienie płuc,
Objawy: duszność, furczenia, typowy obraz rtg płuc
Międzybłoniak: duszność, ból w klatce piersiowej, wysięk opłucnowy , utrata masy ciała, wyniszczenie itp
o Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych po ekspozycji na pyły organiczne:
§ Płuco farmera – narażenie na gnijące siano (Actinomyces)
§ Płuco hodowców pieczarek – narażenie na kompost i kultury pieczarkowe (Micropolyspora faeni)
§ Płuco serowników – narażenie na spleśniały ser (Penicillium)
§ Płuco robotników tartaków – narażenia na korę dębów, klonów (pleśnie)
§ Płuco hodowców ptaków- narażenia na wydaliny ptaków (antygeny gołębi, papużek falistych, kur)
§ Płuco kuśnierzy – narażenie na pył futer (antygeny z futer)
§ Płuco robotników produkujących mączkę rybną – antygeny ryb
§ Płuco pracowników chemicznych – narażenia na poliuretan, gumy (izocyjanki, węgliki kwasu ftalowego)
Objawy:
- 6-8 godzin po kontakcie z alergenem
- duszność
- kaszel
- furczenia
- gorączka (czasem z dreszczami)
- wycofywanie się objawów w ciągu kilku dni po zaniechaniu kontaktu z alergenem
- w postaciach podostrych i przewlekłych: powolne , stopniowe narastanie kaszlu, duszności, sinica
- mieszkańcy wsi – narażenie na pyły organiczne
- mieszkańcy miast – spaliny samochodowe itp.
- lokalizacja w pobliżu dużego zakładu przemysłowego np. huty, elektrociepłowni
- warunki mieszkaniowe: grzybice ścian, wilgoć, rodzaj materiału budowlanego, niedogrzanie lub przegrzanie mieszkania
- współmieszkańcy: małe dzieci, zwierzęta, przewlekle lub ostro, zakaźnie chorzy członkowie rodziny
- palenie tytoniu
o 85 % przypadków nowotworów płuca ma udowodniony związek z wdychaniem dymu tytoniowego
o RAK PŁUCA
§ objawy: kaszel (każdy kaszel u chorego powyżej 40 roku życia trwający więcej niż 4 tyg jest podejrzany!!!), duszność , krwioplucie (często jest już późnym objawem choroby), ból w klatce piersiowej, postępująca utrata masy ciała, bóle kostne, limfadenopatia, chrypka, palce pałeczkowate
§ nawracające, oporne na leczenie infekcje oskrzeli, zapalenia płuc – szczególnie u osób pow. 40 roku życia powinny budzić niepokój !
§ Zespół Pancoasta – powstaje na skutek naciekania raka szczytu płuca na opłucną, kość żebra I i Th 1, nerwy splotu ramiennego i korzeni szyjnych, typowa triada objawów:
· Miosis, ptosis, entophtalmus – zespół Hornera
· Nerwoból splotu ramiennego („bóle ramienia”), nerwobóle międzyżebrowe
· Obrzęk i ból ramienia – z zastoju żylnego lub limfatycznego przy nacieczeniu naczyń
§ Zespoły paranowotworowe – powstające na skutek czynności hormonalnej komórek nowotwora płuca np., raka drobnokomórkowego (komórki APUD)
· zespół Cushinga – ektopowe wydzielanie ACTH
· złosliwa hyperkalcemia – ektopowe wydzielanie PTH
· zespół Lamberta – Eatona- osłabienie proksymalnych mięsni kończyn („ trudności z wejściem na schody”)
· polymyositis – zapalenie wielomięśniowe i zapalenia skórno- mięśniowe (dermatomyositis)
· zakrzepice – nadmierna aktywacja układu krzepnięcia przez nowotwór
- polekowe choroby narządu oddechowego:
o toksyczne działanie leków cytostatycznych:
§ rozlane zmiany miąższowe: busulfan, cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat, bleomycyna ; inne: amiodaron, nitrofurantoina, sulfonamidy, tiazydy, sulfasalazyna, heroina, metadon
§ powiększenie węzłów chłonnych w śródpiersiu: metotreksat, kortykosteroidy, fenytoina
o wysięk opłucnowy: nitrofurantoina, tetracyklina, streptomycyna, kwas acetylosalicylowy, tiazydy, metylodopa, naparstnica, doustne leki antykoncepcyjne, złoto
o zwapnienia w płucach: witamina d, fosforany nieorganiczne, wapń
o skurcz oskrzeli: propranolol, leki w areozolu (potencjalnie każdy), sproszkowane wyciągi z przysadki mózgowej, Pyramidon, NPLZ, jod
o niedowład mięśni oddechowych: neomycyna, polimyksynaB, streptomycyna, gentamycyna
o zmiany miąższu płuc z gorączką: nitrofurantoina (odczyn ostry), busulfan, cyklofosfamid, kortykosterydy, jod
o ...
nozoko