.........................................................................
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
................................................................
(adres osoby składającej oświadczenie)
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, niniejszym oświadczam, że w stosunku do osoby, która wnioskuje o udzielenie pozwolenia na stosowanie zabezpieczenia generalnego*, zabezpieczenia ryczałtowego*, nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne*, upadłościowe*, likwidacyjne* lub układowe*.
.................................................... ...................................................
(miejsce i data złożenia oświadczenia) (podpis osoby składającej oświadczenie)
__________
· Niepotrzebne skreślić.
janusz0205