Kulawizna u koni cz. IV.pdf

ONIE

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

lek. wet. Paweł Golonka

Szpital dla koni, Gliwice

W poprzedniej części omówione zostały znieczulenia okołonerwowe stanowiące rutyno-

wą część badania ortopedycznego. W praktyce często badanie to musi zostać uzupełnione

o znieczulenia jam maziowych, przede wszystkim stawów. Wykonujemy je jako kontynuację

wspomnianego znieczulenia okołonerwowego w przypadku braku rozstrzygnięcia lub dla

wyjaśnienia wątpliwości we wszystkich tych przypadkach, gdy pomimo pozytywnego wy-

niku znieczulenia okołonerwowego nie jesteśmy w stanie jednoznacznie określić miejsca

pochodzenia bólu. Koń do zabiegu najczęściej musi być przytrzymywany za pomocą dutki.

Ogranicza ona istotnie możliwość wykonania przez zwierzę gwałtownych ruchów, które

mogą być groźne dla lekarza i obsługi, ale także stanowią niebezpieczeństwo dla konia,

np. przy złamaniu igły znajdującej się w stawie. W określonych sytuacjach wskazana

może być lekka sedacja (2).

jam maziowych

KULAWIZNY U KONI. PODSTAWY DIAGNOSTYKI – CZ. IV

Znieczulenia

Wszystkim znieczuleniom jam ma-

ziowych musi towarzyszyć zachowanie

zasad aseptyki. Miejsce iniekcji nale-

ży uprzednio wygolić, umyć i odkazić.

Do odkażania używamy 70% alkoholu,

proponuję używać rutynowo co najmniej

dziesięciu gazików nasączonych alko-

holem. Każdym przecieramy wygolo-

ny obszar tylko raz, następnie używamy

kolejnego. Nie wolno przecierać tym sa-

mym gazikiem wielokrotnie, gdyż powo-

duje to jedynie wcieranie brudu w skórę.

Tuż przed iniekcją dezynfekujemy pole

preparatem jodowym (np. Braunoderm).

Niedopuszczalne jest pominięcie gole-

nia i dezynfekcji, gdyż grozi to zakaże-

niem stawu. Właściciel konia powinien

zostać poinformowany o istnieniu ta-

kiego niebezpieczeństwa przed przystą-

pieniem do znieczulenia. Na ponad dwa

tysiące wykonanych przeze mnie wkłuć

dostawowych zakażenie stawu wystąpi-

ło w jednym przypadku, tym niemniej

ryzyko zawsze istnieje i właściciel musi

zostać o tym poinformowany. Igły uży-

wane do wkłuć powinny być odpakowane

tuż przed samym wykonaniem zabiegu.

Nie należy używać tej samej igły do po-

bierania środka znieczulającego z opa-

kowania oraz do iniekcji. Igłę użytą do

pobrania pozostawiamy jako ochronę na

strzykawce i zdejmujemy już po wkłuciu

drugiej do jamy maziowej. Jako środka

znieczulającego używamy 2% lignoka-

iny bez żadnych domieszek. Po wykona-

nym znieczuleniu zabezpieczamy miejsce

wkłucia gazikiem nasączonym prepara-

tem jodowym, a po zakończonym bada-

niu zaopatrujemy odpowiedni odcinek

kończyny jałowym opatrunkiem. Odstę-

pujemy od tej czynności tylko w przy-

padku jam maziowych położonych

w miejscach, gdzie wykonanie opatrun-

ku jest niemożliwe, np. po znieczuleniu

stawu kolanowego. Koń po takim znie-

czuleniu przebywa trzy dni w boksie ce-

lem uniknięcia zapalenia stawu. Zdarza

się, że w przypadku znieczulenia znacz-

nie zmienionych patologicznie stawów

stan zapalny po znieczuleniu zaostrza się

i w kilka dni po zabiegu kulawizna moc-

no się nasila. Chodzi tu o proces asep-

tyczny, a nie zakażenie stawu. Taki koń

w krótkim czasie powinien być poddany

artroskopii, gdyż leczenie zachowawcze

najczęściej okazuje się niewystarczające

ze względu na stopień uszkodzenia tka-

nek. Rokowanie jednak należy uznać za

bardzo ostrożne.

K OŃCZYNA PIERSIOWA

Torebka trzeszczki kopytowej

( Bursa podotrochlearis )

Znieczulenie wykonujemy przy pod-

niesionej kończynie. Miejsce wkłucia

znajduje się w zgiętku pęcinowym w linii

pośrodkowej, tam gdzie ścięgno zginacza

głębokiego znika w obszarze pomiędzy

piętkami. Kierujemy ją na przednią ścia-

nę kopyta tuż ponad jej brzegiem pode-

szwowym. Igła opiera się każdorazowo

o trzeszczkę kopytową, po czym zwykle

pokazują się krople płynu stawowego.

Jeśli igła zostanie wprowadzona zbyt ni-

sko, nie napotkamy na opór kości, a jeśli

zbyt wysoko, to istnieje prawdopodo-

bieństwo nakłucia stawu kopytowego,

a nie torebki trzeszczki (1). Deponujemy

anestetyk w ilości 5 ml za pomocą igły

0,9 x 70 mm.

Fot. 1. Punkcja bursa podotrochlearis

Fot. 2. Punkcja stawu kopytowego

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2005

ONIE

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

cza głębokiego. Osiągamy wtedy Rec.

palmaris proximalis. Igła: 0,9 x 40 mm.

Ilość anestetyku: 7 ml.

go. Staw jest często bardzo trudny do

osiągnięcia (5). Właściwy rozmiar igły to

1,2 x 65 mm. Ilość anestetyku: 10 ml.

Staw koronowy

Wkłucie wykonujemy 1,5 cm w bok od

linii pośrodkowej na wysokości szpary

stawowej (około 5 mm ponad linią łączą-

cą guzki więzadłowe kości koronowej).

Igłę wprowadzamy płasko pod ścięgno

prostownika wspólnego palca w kierunku

przyśrodkowym. Igła: 0,8 x 40 mm. De-

ponujemy anestetyk w ilości 5 ml (7).

Staw barkowy

Miejsce wkłucia leży pomiędzy czę-

ścią przednią i tylną guzka większego

– tuberculum majus kości ramiennej, tuż

przed przednią krawędzią mięśnia pod-

grzebieniowego – M. infraspinatus . Igłę do

punkcji lędzwiowych 1,2 x 90 mm wpro-

wadzamy w kierunku tylno-przyśrod-

kowym w płaszczyźnie horyzontalnej.

Deponujemy 15-20 ml anestetyku (6).

Staw pęcinowy

Możliwe jest wykonanie punkcji

z dojścia bocznego i grzbietowo-przy-

środkowego. Wkłucie z boku wyko-

nujemy w obszarze ograniczonym od

tyłu apikalną krawędzią trzeszczki pę-

cinowej, od góry główką kości rysi-

kowej, od przodu kością III śródręcza.

Igłę 0,9 x 40 mm kierujemy przyśrod-

kowo, osiągając zachyłek dłoniowy lub

podeszwowy (tylna kończyna) stawu.

Zabieg wykonujemy przy obciążonej

lub podniesionej kończynie. Wkłu-

cie od strony grzbietowo-przyśrodko-

wej najlepiej wykonać na kończynie

opartej o podłoże. Jego miejsce znaj-

duje się na wysokości szpary stawo-

wej 10 mm przyśrodkowo od krawędzi

ścięgna prostownika wspólnego palca.

Igłę 0,9 x 40 mm wprowadzamy w kie-

runku bocznym płasko pod ścięgno.

Ilość środka: 10 ml (10).

Fot. 3. Punkcja stawu pęcinowego

Bursa subcutanea olecrani

Znieczulamy ją, wprowadzając pod-

skórnie igłę 1,2 x 40 mm nad tyl-

no-grzbietową krawędzią wyrostka

łokciowego. Ilość anestetyku: 5 ml (6).

Znaczenie diagnostyczne tego znieczu-

lenia w praktyce jest niewielkie.

Fot. 4. Miejsca wkłuć do stawu nadgarstkowego

Bursa intertubercularis

Torebka ta znajduje się przed przednią

częścią Tuberculum majus kości ramiennej.

Igłę 1,2 x 65 mm wprowadzamy około

3,5 cm poniżej guzka, poprzez krawędź

boczną mięśnia dwugłowego ramienia.

Kierujemy ją do przyśrodka. Igła opie-

ra się o kość na głębokości około 4 cm.

Deponujemy 5-10 ml anestetyku (6).

K OŃCZYNA MIEDNICZNA

Znieczulenia stawów palca i stawu pę-

cinowego wykonujemy identycznie jak

w kończynie piersiowej.

Staw nadgarstkowy

Znieczulamy dwa piętra tego stawu

– piętro górne, Art. antebrachiocarpea,

oraz piętro środkowe, Art. mediocarpea ,

mające komunikację z piętrem dalszym,

Art. carpometacarpea . Zabieg wyko-

nujemy przy podniesionej kończynie.

Miejsca wkłucia są łatwo namacalne

w postaci zagłębień pomiędzy kośćmi

nadgarstka a ścięgnami M. extensor di-

gitalis communis i M. extensor carpi radia-

lis . Stosujemy igły 0,9 x 40 mm. Ilość

anestetyku na każde wkłucie to 10 ml.

Uwaga! Jeśli znieczulenia okołonerwo-

we, do znieczulenia nerwu łokciowego

włącznie, nie przyniosły żadnego roz-

poznania, wówczas znieczulenie stawu

nadgarstkowego wykonujemy jako na-

stępne w kolejności (10).

Fot. 5. Punkcja stawu skokowo-śródstopnego

Staw skokowy

Znieczulenia dokonujemy przy nodze

opartej o podłoże. Znieczulenie sta-

wu skokowo-śródstopowego – Art.

tarsometatarsal jest bardzo istotne ze

względu na częstość występowania scho-

rzeń ogólnie określanych mianem szpa-

ta. Miejsce wkłucia znajduje się ponad

nasadą bliższą bocznej kości rysikowej

(Mt IV). Palcem wyczuwamy wgłębie-

nie pomiędzy Os tarsale IV a Mt IV. Igłę

0,6 x 25 mm kierujemy do przyśrodka

nieco dogłowowo i w dół. Ilość aneste-

tyku: 5-7 ml.

Znieczulenie dalszego piętra sta-

wu skokowego – Art. centrodistalis :

Zabieg przeprowadzamy od przyśrodka.

Najpierw wyszukujemy przyczep przy-

środkowy M. tibialis cranialis, tzw. ścię-

gno szpatowe. Miejsce wkłucia leży przy

jego dolnej krawędzi, w miejscu, gdzie

krawędź ta krzyżuje się ze szparą stawo-

wą ograniczoną tu przez kości Os tarsi

centrale i Os tarsale III. Igłę 0,6 x 25 mm

wkłuwamy poziomo w kierunku bocz-

nym i następnie podajemy 5 ml środka

znieczulającego.

Staw kopytowy

Znieczulenie wykonujemy przy ob-

ciążonej kończynie, w punkcie znaj-

dującym się 1,5 cm ponad koronką

i 1 cm w bok od linii pośrodkowej.

Igłę kierujemy do przyśrodka, tak aby

torebkę stawu osiągnąć tuż za bocz-

ną krawędzią wyrostka wyprostnego

(4). Punkcję tego stawu możemy wy-

konać również z dojścia bocznego po-

nad chrząstką kopytową, tuż za kością

koronową, a przed ścięgnem zgina-

Staw łokciowy

Najwygodniej jest wprowadzić igłę

przed krawędzią dogłowową więzadła

bocznego stawu i przyczepem bliższym

mięśnia prostownika palca bocznego

( M. extensor digitalis lateralis ) około 3,5 cm

ponad guzkiem więzadłowym kości pro-

mieniowej i 1,5 cm proksymalnie od nie-

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2005

ONIE

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Znieczulenie górnego piętra stawu sko-

kowego ( Art. talocruralis ): Zabieg wykonu-

jemy od strony grzbietowo-przyśrodkowej.

Palcami można wyraźnie wyczuć miękkie

uwypuklenie torebki stawowej. Wkłucie

przebiega po przyśrodkowej lub bocznej

stronie żyły V. digitalis dorsalis communis .

Należy unikać zranienia naczynia! Do

obszernej torebki stawowej podajemy

za pomocą igły 0,9 x 40 mm około 20 ml

anestetyku. Igłę wprowadzamy w kierun-

ku tylno-bocznym (7, 8).

mają pomiędzy sobą w warunkach ﬁ-

zjologicznych komunikacji. Stąd wyni-

ka konieczność odrębnego znieczulenia

każdej z nich. Zdarza się za to połączenie

pomiędzy stawem udowo-rzepkowym

a przyśrodkową częścią stawu udowo-

-piszczelowego. W praktyce znieczulamy

wszystkie trzy jamy stawowe, deponując

w każdej po 15-20 ml środka znieczula-

jącego. Ponieważ zdarzają się czasami

powikłania w postaci aseptycznego za-

palenia stawu po podaniu tak dużej ilości

preparatu, to do każdej strzykawki oprócz

lignokainy dodaję także niewielką (2 ml)

ilość deksazonu. Dzięki temu nie obser-

wuje się zbyt często niepożądanej reakcji

ze strony stawu.

Znieczulenie stawu udowo-rzep-

kowego: Miejsce wkłucia znajduje się

przyśrodkowo lub bocznie od więzadła

pośrodkowego rzepki – lig. patellae in-

termedium , w połowie długości więzadła.

Igłę 0,9 x 70 mm lub 1,2 x 50 mm kieru-

jemy doogonowo i lekko dogrzbietowo.

W przypadku powiększonej objętości

stawu osiągamy go dość łatwo i stosun-

kowo płytko (ok. 3 cm pod skórą), (3).

Jeśli jednak staw jest niepowiększony, to

wkłucie może nastręczyć pewnych trud-

ności i należy liczyć się z tym, że torebka

stawowa znajduje się stosunkowo głębo-

ko (ok. 5 cm pod skórą). Płyn stawowy

udaje się zwykle łatwo zaaspirować, co

jest potwierdzeniem prawidłowo wyko-

nanego wkłucia.

Przyśrodkowa część stawu udowo-

-piszczelowego: Igłę 0,9 x 70 mm wpro-

wadzamy pomiędzy więzadłem rzepki

przyśrodkowym ( Lig. patellae mediale )

a więzadłem pobocznym przyśrodko-

wym ( Lig. collaterale mediale ), w odle-

głości dwóch palców ponad kłykciem

przyśrodkowym kości piszczelowej

( Condylus medialis tibiae ). Igła musi osią-

gnąć staw pomiędzy kością udową a łę-

kotką przyśrodkową ( Meniscus medialis )

skierowana na boczną stronę. Nie jest

to łatwe, dlatego można spróbować wy-

konać zabieg podobnie jak w przypadku

stawu udowo-rzepkowego. Nakłucie od

strony przedniej niżej od poprzedniego,

pomiędzy więzadłami rzepki pośrod-

kowym i przyśrodkowym ponad kością

piszczelową. Torebka stawu znajduje się

na głębokości ok. 5 cm. Jeśli koń oprze

ciężar ciała na drugiej kończynie, to za-

bieg jest prostszy do wykonania.

Przy znieczulaniu bocznej części

stawu udowo-piszczelowego istnieją

dwie możliwości. W pierwszej miejsce

wkłucia znajduje się bezpośrednio za

więzadłem rzepki bocznym ( Lig. patellae

laterale ). Analogicznie jak przy znieczu-

laniu przyśrodkowej części stawu, igłę

wprowadzamy ponad łękotką boczną

( Meniscus lateralis ), (6, 7). Zazwy-

czaj używamy igły 0,9 x 70 mm,

jednak w przypadku znacznego po-

większenia rozmiarów stawu wystarczy

0,9 x 40 mm. Alternatywą jest wkłucie

bocznie od guzowatości kości piszcze-

lowej, a przed przyczepem bliższym

mięśnia prostownika palca długiego

( M. extensor digitalis longus ) – wkłucie do

Rec. subextensorius w rowku prostownika

( Sulcus extensorius ) lub pomiędzy przy-

czepem ścięgnistym M. extensor digitalis

longus a więzadłem pobocznym bocznym

( Lig. collaterale laterale ). Po nakłuciu skó-

ry igłę wprowadzamy skierowaną do

przyśrodka lekko doogonowo i lekko

pod górę, ostrożnie, aby nie urazić zbyt-

nio łękotki, co wywołuje dotkliwy ból.

Wkłucia do poszczególnych części sta-

wu kolanowego należą do trudnych, jed-

nakże mają istotne znaczenie ze względu

na częstość urazów tego stawu i niemoż-

ność znieczulenia okołonerwowego.

Staw kolanowy

Znieczulenia tych stawów należą do

trudniejszych. Staw kolanowy skła-

da się z praktycznego punktu widzenia

z trzech odrębnych części, mianowicie

stawu udowo-rzepkowego ( Art. femoro-

patellaris ), części przyśrodkowej oraz czę-

ści bocznej stawu udowo-piszczelowego

( Art. femorotibialis ), (6). Obie te części nie

Fot. 6. Punkcja przyśrodkowej części stawu udowo-piszczelowego

Staw biodrowy

Znieczulenie tego stawu jest bez wąt-

pienia najtrudniejsze do wykonania,

zwłaszcza u koni dobrze umięśnio-

nych. Na szczęście przyczyna większo-

ści kulawizn jest zlokalizowana niżej.

Konia ustawiamy obiema kończynami

równo, najlepiej w poskromie. Kaniulę

1,4 x 150 mm wprowadza się pomię-

dzy Pars cranialis i Pars caudalis krętarza

większego kości udowej ( Trochanter ma-

ior ossis femoris ). Część przednią wyczu-

wamy bocznie na nasadzie kości udowej,

przesuwając palce ku tyłowi natraﬁamy

na wcięcie – Incisura trochanterica – to

w tym miejscu następuje nakłucie skóry.

Igłę kierujemy przednio-przyśrodkowo

pod kątem 45 stopni i lekko w dół. Staw

osiągamy na głębokości ok. 12 cm. Ilość

anestetyku: 10-15 ml (6).

Kaletka maziowa

pod przyśrodkowym

przyczepem dalszym

mięśnia piszczelowego przedniego

( M. tibialis cranialis )

Znajduje się po przyśrodkowej stro-

nie stawu skokowego, pomiędzy wspo-

mnianym przyczepem a więzadłem

pobocznym przyśrodkowym. Igłę

0,7 x 25 mm wprowadzamy poniżej dol-

nej krawędzi przyczepu. Ilość anestety-

ku: 8 ml.

Fot. 7. Punkcja bocznej części stawu udowo-piszczelowego

Kaletka krętarzowa

mięśnia pośladkowego średniego

( Bursa trochanterica

musculi glutei medii )

Pars cranialis krętarza większego wy-

czuwamy na bocznej stronie kończy-

ny. Miejsce wkłucia znajduje się dłoń

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2005

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

KONIE

poniżej znalezionej wyniosłości. Igłę

0,9 x 70 mm prowadzimy w kierunku

grzbietowo-przyśrodkowym, aż oprze

się o kość. Deponujemy 10 ml aneste-

tyku (9).

2. IOA.

3. Znieczulenie przyczepu początkowe-

go mięśnia międzykostnego pośrod-

kowego.

4. Znieczulenie stawu skokowo-śród-

stopowego.

5. Znieczulenie nerwów piszczelowe-

go i nerwu strzałkowego głębokiego

i powierzchownego.

6. Znieczuleniestawukolanowego.

7. Jeśli koń nie przestaje kuleć, to znie-

czulenie dostawowe pozostałych czę-

ści stawu skokowego, najlepiej po

paru dniach.

8. Znieczuleniekaletki Bursa trochanterica.

9. Znieczuleniestawubiodrowego.

10. Ew. znieczulenie kaletki przyczepu

przyśrodkowego M. tibialis cranialis.

i kojarzenia faktów oraz zdolności in-

terpretacji uzyskanych wyników.

Literatura

1. Breit S.: Zur Anatomie von Hufgelenk

und Bursa podotrochlearis beim Pferd

in Hinblick auf ihre klinische Relevanz .

„Pferdeheilkunde”, 11, 1995.

2. Brems R., Jahn W., Stadtbaumer G.:

Die orthopaedische Erstversorgung beim

Pferd mit Fallbeispielen . Boehringer In-

gelheim, 2005.

3. Colahan P.T. et al.: Equine Medicine

& Surgery . 4 th Ed. AVP Inc., Goleta,

1991.

4. Jahn W., Lorenz I., Steenbuck N.:

Schautafeln zur Lahmheitsdiagnostik

beim Pferd . Boehringer Ingelheim,

2005.

5. Schmotzer W.B., Timm K.J.: Local

anesthetic techiques for diagnosis of lame-

ness . “Vet. Clin. North Am. (Equine)“,

6, 1990.

6. Stashak T.S.: Adams’ Lahmheit bei

Pferden . 4 th ed. M&H Schaper Alfeld,

Hannover 1989.

7. Wissdorf H., Gerhards H., Hus-

kamp B.: Praxisorientierte Anatomie

des Pferdes . M&H Schaper Alfeld,

Hannover 1998.

8. Wyn-JonesG.: Equine Lameness . Blac-

kwell Sc. Publ., Oxford 1990.

9. VanKruiningenH.J.: Practical techni-

ques for making injections into joints and

bursae of the horse . „J. Am. Vet. Med.

Ass.”, 143, 1963.

10. Van Pelt R. W.: Intraarticular injections

of the equine carpus and fetlock . „J. Am.

Vet. Med. Ass.”, 140, 1962.

Znieczulenia pochewek ścięgno-

wych mają mniejsze znaczenie, głów-

nie dlatego, że większość zachodzących

w nich zmian patologicznych jest do-

brze uwidoczniona podczas badania

klinicznego.

Poniżej przedstawiam schemat znie-

czuleń diagnostycznych, który stosuję

we własnej praktyce.

Kończyna piersiowa

1. TPA 2 – znieczulenie nerwów palco-

wych dłoniowych w połowie zgiętka

pęcinowego.

2. MPA – znieczulenie nerwów palco-

wych dłoniowych na wysokości pod-

stawy trzeszczek pęcinowych.

3. FPA – znieczulenie „cztery punkty”.

4. IOA – znieczulenie w połowie długo-

ści śródręcza.

5. Znieczulenie przyczepu początkowe-

go mięśnia międzykostnego pośrod-

kowego.

6. Znieczulenienerwułokciowego.

7. Znieczuleniestawunadgarstkowego.

8. Ewentualne znieczulenie nerwu po-

środkowego i nerwu skórnego przed-

ramienia przyśrodkowego.

9. Znieczuleniestawułokciowego.

10. Znieczulenie stawu barkowego.

W przypadkach tego wymagających

stosujemy znieczulenia pozostałych

stawów i innych jam maziowych. Jeśli

planujemy leczenie za pomocą prepara-

tów podawanych dostawowo, np. kwasu

hialuronowego lub Adequanu, to stopień

zniesienia kulawizny po znieczuleniu

dostawowym określa w przybliżeniu za-

sięg działania leku, ponieważ jeśli kula-

wizna nie zostaje całkowicie zniesiona,

także działanie leku najczęściej będzie

ograniczone.

Przeprowadzenie rzetelnego badania

klinicznego, zastosowanie znieczuleń

diagnostycznych, poparte prawidło-

wo wykonanymi zdjęciami RTG oraz

badaniem USG, jest w znakomitej

większości przypadków wystarczają-

ce do postawienia właściwej diagno-

zy. Jedynie bardzo nieliczne przypadki

wymagają odwołania się do zaawanso-

wanych technologii, jak choćby scyn-

tygrafii. Nic jednak nie zastąpi wiedzy

lekarskiej, umiejętności obserwacji

Kończyna miedniczna

1. MPLA – znieczulenie będące wła-

ściwie odmianą „czterech punktów”

z uwzględnieniem dodatkowych ga-

łązek grzbietowych od Nn. metatarsei

dorsales.

lek. wet. Paweł Golonka

Szpital dla koni

44-121 Gliwice, ul. Starogliwicka 105

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2005

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: