WYCIECZKA 1 – DNIOWA: Białowieża – Hajnówka
Termin wycieczki: xx.xx.2009;
Ilość uczestników: 45 + 3 opiekunów;
Koszt wycieczki: xx zł od osoby. Terminy płatności:
do końca marca – xx zł, do 5 maja – xx zł. Pieniądze proszę wpłacać do wychowawcy klasy. W przypadku rezygnacji dziecka z wyjazdu zaliczka nie będzie zwrócona.
CENA OBEJMUJE:
- transport autokarem
- ubezpieczenie NNW;
- opieka licencjonowanego pilota;
- parkingi;
- bilety wstępu do zwiedzanych obiektów
Planowany program wycieczki:
Hajnówka
- prawosławny sobór Św. Trójcy
Białowieża
- park pałacowy
- szlak dębów
- pokazowy rezerwat zwierząt
- muzeum przyrodnicze
- ognisko i kiełbaski gratis
W przypadku wyrażenia zgody, proszę wypełnić zezwolenie na wyjazd.
Kierownik wycieczki xxxx
...........................................................................................................................................
.............................................., dnia .....................
............................................................................
(imiona i nazwiska Rodziców)
.............................................................................
(adres zamieszkania)
Wyrażam zgodę na udział syna/córki .......................................................................................
ucz. klasy ....... w wycieczce 1 – dniowej do Białowieży, która odbędzie się dn. xx.xx.2009.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na pokrycie ewentualnych szkód materialnych wyrządzonych przez moje dziecko w trakcie trwania wycieczki.
Wyrażam / nie wyrażam/* zgodę/y/ na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika lub opiekunów w czasie trwania wycieczki ....................................... dn. ...................... 2009 r.
…………………………………………..
Imię i nazwisko matki (opiekuna)
…………………………………………
podpis
Imię i nazwisko ojca (opiekuna)
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby syn/córka uczestniczył/a w wycieczce.
A. Jednocześnie informuję, że syn/córka*:
choruje/nie choruje* na przewlekłe choroby………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
zażywa/nie zażywa* na stałe leki …………………………………………………………………..
jest uczulony(a)/nie jest uczulony(a)* ………………………………………………………..
dobrze/źle* znosi jazdę autokarem …………………………………………………………………
inne uwagi ………………………………………………………………………………………….
B. Dane osobowe uczestnika:
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………
data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………….
telefon kontaktowy do Rodziców: ………………………………………………………………..
Nr PESEL: ………………………………………………
Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam .....................................................
Czytelny podpis
* niewłaściwe skreślić (w części A w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać uzasadnienie)
jo-chom