Zdzisław Marek Kurkowski, Małgorzata Mueller–Malesińska, Joanna Szuchnik, Joanna Kosmalowa
Rozwój słuchu i mowy – fizjologia i patologia
1. Wprowadzenie
2. Kształtowanie się zdolności słuchowych a rozwój mowy
a. Okres prenatalny
b. Okres melodii – pierwszy rok życia
–u dziecka z prawidłowym słuchem
–u dziecka z uszkodzonym narządem słuchu
c. Okres wyrazu – drugi rok życia
d. Okres zdania – trzeci rok życia
e. Okres swoistej mowy dziecięcej – czwarty−szósty rok życia
3. Rozwój reakcji słuchowych
4. Lateralizacja słuchowa
5. Zaburzenia percepcji dźwięków mowy
a. Zaburzenia funkcji recepcyjnej
b. Zaburzenia funkcji rozróżniania dźwięków mowy
c. Zaburzenia pamięci słuchowej
d. Zaburzenia semantyczne
e. Zaburzenia lateralizacji słuchowej
f. Zaburzenia kontroli słuchowej
6. Test reakcji słuchowych i rozwoju mowy
7. Pytania sprawdzające
8. Literatura zalecana
Wprowadzenie
Prawidłowo funkcjonujący narząd słuchu dziecka umożliwia rozwój percepcji bodźców akustycznych. Świat dźwięków staje się bramą do zdobywania informacji o świecie. Z tego punktu widzenia możemy mówić o różnych kategoriach dźwięków pełniących rolę sygnałów. Są to:
– dźwięki świata zewnętrznego: dźwięki wydawane przez różne zwierzęta, głosy ludzkie (płacz, śmiech. pisk, krzyk itp.), dźwięki naturalne (szum wiatru, odgłos burzy, deszczu, kroków, przesuwanych krzeseł itp.), dźwięki różnych urządzeń (samochodów, maszyn, dzwonów);
– dźwięki muzyczne (śpiew i melodie grane na instrumentach);
– dźwięki mowy.
Procesy percepcji tak zróżnicowanego świata dźwięków mają pewne cechy wspólne, ale także własną specyfikę. To, co je łączy, to ten sam schemat percepcji (przebieg funkcji słuchowych). To, co specyficzne, ma swoje odbicie w różnej lokalizacji funkcji słuchowych i w różnym charakterze bodźców akustycznych. Pozwala to również wydzielić podstawowe rodzaje percepcji słuchowej: słuch przedmiotowy (fizyczny), słuch muzyczny, słuch mowny.
W każdym procesie percepcji dźwięków możemy wyróżnić występowanie podstawowych funkcji słuchowych, mianowicie: recepcji dźwięków, rozróżniania, wyodrębniania, pamięci słuchowej i kontroli słuchowej. W zakresie percepcji słuchowej dźwięków mowy możemy zatem wyróżnić następujące procesy:
1. Recepcja dźwięków mowy – polegającą na dostrzeżeniu działania bodźca lub tego, że bodziec przestał działać. Jest to funkcja podstawowa – potocznie określana terminem słyszenie, a odpowiada za nią analizator słuchowy obejmujący niższe piętra mózgu; efektem jest powstawanie wrażeń słuchowych (używany jest też często termin – słuch fizjologiczny).
2. Rozróżnianie i wyodrębnianie dźwięków mowy – to rozpoznanie co najmniej dwóch wrażeń (odmiennych fonologicznie i fonetycznie) jako różnych. Funkcja ta określana jest też mianem słuchu mownego. Wyszczególnić tutaj należy:
– słuch fonemowy – odróżnianie/utożsamianie dwóch wypowiedzi różnych lub takich samych fonologicznie,
– słuch fonetyczny – odróżnianie różnych głosek stanowiących tę samą klasę głosek,
– słuch prozodyczny – różnicowanie elementów prozodycznych wypowiedzi (akcent, melodia, rytm),
– analizę i syntezę głoskową/sylabową – umiejętność świadomego wyróżnienia głosek/sylab w wypowiedzi z zachowaniem ich kolejności i łączenie głosek/sylab w całość brzmieniową.
3. Pamięć słuchowa wypowiedzi – umożliwia przywoływanie wyobrażeń dźwięków mowy.
Istotną rolę w procesie percepcyjnym pełnią tworzone wzorce słuchowe wyrazów, sylab i głosek, a także wzorce słuchowe struktur prozodycznych.
4. Semantyzacja dźwięków mowy – jest umiejętnością kojarzenia dźwięków mowy i ich znaczenia. W efekcie mamy do czynienia przede wszystkim z łączeniem wzorców słuchowych wyrazów z odpowiednimi pojęciami, przypisywanie znaczeń wypowiedziom, a co za tym idzie z powstawaniem odmiennych reakcji na bodźce.
5. Kontrola słuchowa wypowiedzi – percepcja słuchowa własnych wypowiedzi wymaga jednoczesnego zaangażowania struktur odpowiedzialnych za percepcję słuchową, kinezę i kinestezę. Dziecku zazwyczaj najwięcej energii pochłania czynność mówienia, stąd kontrola słuchowa może być niewystarczająca.
Rozwój funkcji słuchowych warunkowany jest dojrzewaniem narządu słuchu, a także odpowiednią stymulacją dźwiękową. Wpływają na siebie również umiejętności osiągane w ramach różnych rodzajów percepcji.
Uważa się, iż percepcja dźwięków świata zewnętrznego jest bardziej podstawowa niż percepcja dźwięków mowy – dlatego ta pierwsza określana jest mianem I układu sygnałowego, a druga – II układem sygnałowym.
Dziecko uczy się poznawania świata w oparciu o jego akustyczne cechy, uczy się również wykorzystywania dźwięków do komunikowania się z otoczeniem. Te dźwięki służące do komunikowania się mają początkowo (dla dziecka) charakter niejęzykowy (komunikacja przedjęzykowa – niewerbalna), ale z czasem odkrywany jest przez dziecko wymiar językowy tychże dźwięków. Nie ulega wątpliwości, iż interakcja dziecka z otoczeniem w oparciu o dźwięki rozpoczyna się w okresie prenatalnym i wtedy kształtują się również podstawy procesów mowy.
Kształtowanie się zdolności słuchowych a rozwój mowy.
Kształtowanie się mowy dziecka jest procesem ciągłym, charakteryzującym się występowaniem szeregu celowych zmian następujących po sobie w ustalonej kolejności, prowadzącym do osiągnięcia pełnej umiejętności posługiwania się mową. Poza tym cechuje się zmiennością, gdyż jej przejawy, tempo i kierunki rozwoju są różne u poszczególnych dzieci. Kształtowanie się mowy dziecka przypada na pierwsze sześć lat życia, ale jej najintensywniejszy rozwój występuje w 2–3 roku życia.
Oceniając rozwój mowy dziecka, bierzemy pod uwagę zarówno zdolność percepcji dźwięków mowy, jak i umiejętność mówienia. W istocie koncentrujemy się jednak głównie na problemie opanowywania przez dziecko języka. Nie ulega jednak wątpliwości, iż proces kształtowania się mowy w pierwszej kolejności jest procesem doskonalenia percepcji słuchowej wypowiedzi mówionych, kształtowania się pojęć, a tym samym tworzeniem wiedzy językowej.
W drugiej kolejności kształtuje się mówienie, czyli językowa sprawność realizacyjna. Procesy te wzajemnie się jednak warunkują i sprzężenie między nimi wpływa zarówno na rozwój percepcji, jak i mówienia. Badacze zajmujący się procesami akwizycji języka dokonują periodyzacji okresów rozwoju mowy przede wszystkim w oparciu o zdolności budowania przez dziecko wypowiedzi językowych.
Klasyfikacja Leona Kaczmarka (1988) jest tego klasycznym przykładem. Wyróżnia on:
– okres melodii (0–1),
– okres wyrazu (1–2),
– okres zdania (2–3),
– okres swoistych form językowych (4–6).
Opisując jednak proces narastania systemu językowego dziecka, wielu autorów potwierdza, że procesy percepcyjne w zakresie słuchowego odbioru mowy są już wystarczająco efektywne około 2 roku życia dziecka, skoro obserwujemy u niego wymierne umiejętności językowe, których opanowanie nie byłoby możliwe bez sprawnie działających funkcji słuchowych.
Okres prenatalny
Niezależnie od bezpośrednich odpowiedzi pniowych rejestrowanych u wcześniaków istnieje cała seria wskaźników reakcji behawioralnych świadczących o słyszeniu przez płód in utero. W wieku 18–20 tygodni płód ludzki przedstawia stan rozwoju porównywalny z rozwojem wszystkich badanych ssaków, u których zaobserwowano pierwsze reakcje ślimakowe. W wieku 24 tygodni zarejestrowano reakcje ruchowe na bodźce akustyczne, a w 26 tygodniu reakcje ze strony układu krążenia. Wcześniej jest to niemożliwe prawdopodobnie ze względu na wyciszający wpływ tkanek matki. W licznych badaniach stwierdzano wzrost aktywności ruchowej i zmiany w procesach fizjologicznych pod wpływem stymulacji dźwiękowej lub dźwiękowo−wibracyjnej. Zauważono, iż pod wpływem bodźców dźwiękowo–wibracyjnych nie tylko powstaje wzmożenie tak zwanych ruchów dużych, ale także mogą powstać zmiany w ruchach mięśni twarzy oraz w mięśniach związanych z pracą narządów wewnętrznych. Około 24–25 tygodnia życia płodowego pojawia się odruch powiekowy, który utrwala się po 28 tygodniu. Bardzo charakterystyczne są zmiany w rytmie pracy serca w odpowiedzi na bodźce dźwiękowe. Stwierdzono, iż reakcje te uwarunkowane są zarówno zmianami natężenia, jak i częstotliwości dźwięku. Interesujący jest fakt, iż reakcja dziecka na silny dźwięk mierzona wzrostem szybkości uderzeń serca jest jego osobistą cechą i wskazuje na określony „typ osobowości” – można zatem na podstawie sposobu reagowania na stres dźwiękowy przewidywać styl poznawczego i emocjonalnego reagowania w przyszłości.
Tak więc płód słyszy w czasie drugiej połowy ciąży i może interpretować i wykorzystywać elementy takie jak natężenie, czas trwania i częstotliwość dźwięków.
Jakie typy dźwięków docierają do płodu poprzez powłoki brzuszne i mięśnie macicy?
Z pewnością docierają dźwięki wewnętrzne, niskotonowe związane z krążeniem i trawieniem matki oraz zewnętrzne, niskotonowe wyciszane przez powłoki brzuszne w mniejszym stopniu niż dźwięki wysokotonowe. Jednakże badania nad rolą głosu matki w stymulacji słuchu płodu wskazują na dominację jej głosu wśród innych dźwięków docierających do płodu. Dzieje się tak nie tylko dlatego, iż jest to najczęściej pojawiający się dźwięk, ale prawdopodobnie wynika z faktu, że płód odbiera także, a może głównie, dźwięki o wysokich częstotliwościach (dlatego głos ojca jako niższy jest gorzej percepowany). Preferencja słuchania wyższych
dźwięków jest też widoczna po urodzeniu. Stwierdza się uniwersalny fenomen, tak zwany „baby talk” polegający na tym, iż matki zwracając się do dzieci wydają różnego typu dźwięki o wysokich częstotliwościach, wzbogacają również kontur intonacyjny, podobnie czynią ojcowie. Zabawki przeznaczone dla niemowlaków również wydają zasadniczo wysokie dźwięki. Oznacza to preferowanie przez noworodki i niemowlęta wysokich częstotliwości. Ma to swoje uzasadnienie w rozwoju morfologicznym narządu słuchu.
W okresie płodowym nie tylko kształtuje się recepcja słuchowa, ale także różnicowanie dźwięków i pamięć słuchowa. Noworodki, których matki w okresie dwóch ostatnich miesięcy ciąży czytały głośno, dwa razy dziennie, rymowaną książeczkę, preferowały te teksty spośród innych, których wcześniej nie słyszały i które różniły się rytmem od czytanych (badano reakcję ssania, skupiania uwagi, oceniano rytm uderzeń serca).
Badania nad noworodkami w pierwszych dobach po urodzeniu wykazały, że ich ruchy ulegają precyzyjnym zmianom zgodnie ze strukturami rytmicznymi wypowiedzi dorosłych. Oznacza to, iż w okresie życia płodowego kształtowała się aktywność ruchowa płodu pod wpływem dźwięków, w tym także dźwięków mowy.
Potwierdzają to także efekty terapii słuchowej prowadzonej przez A. Tomatisa (1991), który osiągał pozytywne rezultaty, wykorzystując przefiltrowane dźwięki mowy (rozpoczynając od wysokich dźwięków słyszanych w łonie matki) do stymulacji zahamowanych funkcji słuchowych w przypadkach zaburzeń mowy i trudności w uczeniu się. Widać tutaj również ogromny problem rehabilitacji we wrodzonych odbiorczych uszkodzeniach słuchu, w których upośledzone jest przede wszystkim słyszenie tonów wysokich. Prawdopodobnie dlatego tak trudne jest przezwyciężenie bariery słuchowej u dzieci z wczesnymi uszkodzeniami narządu słuchu.
Okres melodii – pierwszy rok życia
W okresie noworodkowym następuje przystosowanie się organizmu do nowych warunków, to znaczy do bytowania poza organizmem matki. Działalność układu nerwowego w tym okresie przejawia się głównie poprzez odruchy bezwarunkowe, będące wrodzoną reakcją organizmu na określone bodźce oraz tak zwane ruchy błędne, czyli nieskoordynowane ruchy ciała, stanowiące reakcję na całokształt bodźców związanych z nowym środowiskiem. Reakcje wrodzone dokonują się na podłożu niższych odcinków układu nerwowego i niekonieczny jest w nich udział kory mózgowej. Z czasem wykształcają się odruchy warunkowe, powstające pod wpływem doświadczeń zbieranych przez każdego człowieka. Układ słuchowy noworodka, jakkolwiek już ukształtowany, nie jest jeszcze dojrzały w części ośrodkowej i za−
czyna się doskonalić dzięki wzmożonej stymulacji dźwiękowej, która przyspiesza proces mielinizacji włókien nerwowych.
Zróżnicowane są poglądy badaczy na sposób reagowania noworodka na bodźce dźwiękowe. Na ogół podaje się, jak już wyżej wspomniano, reakcje niespecyficzne na silny dźwięk – odruch uszno−powiekowy, odruch Moro (obejmowania), przerwanie płaczu i ssania, odwracanie oczu i głowy w kierunku źródła dźwięku, a także zmianę rytmu oddychania, rytmu serca, budzenie się z płytkiego snu, ogólne pobudzenie (Pruszewicz 1992).
Zróżnicowane są także poglądy badaczy na pierwsze produkcje głosowe. Krzyk noworodka jest swego rodzaju pierwszym aktem mowy, która w przyszłości, krocząc przez kolejne etapy rozwoju, doprowadzi człowieka do swobodnego porozumiewania się za pomocą językowego bogactwa, jakie jest udziałem istot ludzkich.
Nie tylko krzyk, ale i płacz dziecka można rozpatrywać jako przejaw swoistych „kompetencji językowych”, które dziecko posiada już od chwili urodzenia. Krzycząc czy płacząc, noworodek używa (i ćwiczy) swoich narządów głosowo−artykulacyjnych, a zarazem wydaje, całkiem nieświadomie oczywiście, różne dźwięki. Obcując z dzieckiem w pierwszych tygodniach życia, usłyszymy także inne dźwięki, jeszcze całkiem nieprzypominające dźwięków mowy – będą to kwilenie, chrząkanie, pomrukiwanie i inne fizjologiczne odgłosy. Te wczesne tzw. wokalizacje stanowią przedmiot sporu między badaczami, gdyż nie dla wszystkich z nich jasne jest, czy należy je traktować jako podstawę dla późniejszej mowy. Na pewno nie budzi wątpliwości fakt, że niemowlę nieświadomie bawiąc się w ten sposób swoimi narządami głosowo−artykulacyjnymi ćwiczy mięśnie, które w przyszłości będą zaangażowane w proces mówienia.
Około 2 miesiąca życia z ust dziecka zacznynają płynąć bardziej „artykułowane” samogłoskowe dźwięki – aa, uu, oo, a czasem połączenie spółgłosek i samogłosek przypominające sylabę – np. guu. Dźwięki te są bardzo podobne do dźwięków mowy, dlatego często są, właśnie błędnie niestety, traktowane jako początek świadomego procesu mówienia. Rodzice zresztą bardzo lubią ten etap rozwoju dziecka, gdyż dźwięki te bardzo często towarzyszą pierwszym przyjaznym reakcjom ruchowym dziecka na widok bliskich osób, zwłaszcza matki, łączą się zresztą bardzo często z uśmiechem lub nawet śmiechem niemowlęcia, co jest traktowane jako sygnalizowanie pozytywnych uczuć dziecka. A któż nie odpowie radością na radość i śmiechem na śmiech. Te wokalizacje nazywane czasem gruchaniem, przez innych głużeniem, nie są wypowiadane świadomie przez dziecko i nie mogą być traktowane jako pierwsze przejawy mowy dziecka, są one odruchem bezwarunkowym. Nie ulega jednak wątpliwości, że stanowią ważny etap jej rozwoju. Na uwagę zasługuje fakt występowania tej formy prewokalicznej u wszystkich dzieci, nawet z ciężkimi wadami słuchu (głuchych i niedosłyszących).
W okresie niemowlęcym następuje szybki rozwój w zakresie psychomotoryki, procesów poznawczych i emocjonalnych. Efektem dojrzewania ośrodków ruchowych jest wzmożona aktywność motoryczna dziecka w 2–3 miesiącu życia. W tym czasie obserwuje się większą sprawność ruchów głowy, co umożliwia dziecku doskonalenie lokalizacji bodźców słuchowych. Reakcje słuchowe stają się w tym czasie coraz bardziej zróżnicowane i wyraźne. Wielu autorów jest zgodnych co do dużej wrażliwości dziecka na głos i mowę. Pod wpływem pieszczotliwego przemawiania dziecko przestaje krzyczeć, uspokaja się, nasłuchuje, a wraz z rozwojem reakcji mimicznych – uśmiecha się na dźwięk znanego sobie głosu i przejawia radosne ożywienie. Dźwięki przedmiotowe także wywołują zainteresowanie kilkutygodniowego dziecka i z czasem następuje coraz większy wzrost koncentracji uwagi na
bodźcu. Dzieje się to dzięki rozwijającemu się odruchowi orientacyjnemu. Reakcja orientacyjna na bodźce akustyczne rozwija się jednak stopniowo, dlatego trudno jest uchwycić, kiedy zaczyna się pojawiać, a kiedy jest już w pełni ukształtowana. Umiejętność ta jest niezmiernie ważna, ponieważ warunkuje proces integracji słuchowo−wzrokowej, istotny z punktu widzenia kształtowania się języka, a możliwy dzięki dojrzewaniu dróg asocjacyjnych, pozwalających na kojarzenie słyszanych dźwięków z widzianymi obrazami.
Od czwartego miesiąca obserwuje się reakcję na intonację: na ton karcący – płaczem, na ton przyjemny, spokojny – uśmiechem. W ten sposób dziecko doskonali umiejętność odróżniania zmiany wysokości tonu podstawowego będącego istotną cechą wypowiedzi, uczy się także odróżniać zmianę natężenia dźwięku.
Około szóstego miesiąca życia dziecka następuje pierwszy przełomowy moment z punktu widzenia kształtowania się mowy – pojawia się gaworzenie, które jest wynikiem dojrzewania pól asocjacyjnych mózgu w zakresie sprzężenia słuchowo−ruchowego. Gaworzenie polega na wielokrotnym powtarzaniu przez dziecko i naśladowaniu dźwięków mowy i jest odruchem warunkowym. W gaworzeniu pojawia się bardzo duże bogactwo artykułowanych dźwięków. Dziecko łączy kilka identycznych dźwięków (sylab) i wypowiada je w ciągach, które mogą brzmieć na przykład jak bababa, mamama. Bardzo ciekawe jest to, że gaworzenie dzieci z różnych krajów i różnych środowisk językowych jest bardzo podobne (niemieckie, francuskie, chińskie i marokańskie dziecko gaworzy podobnie, gdyż różnicuje głoski mowy prawie wszystkich języków świata; około 12 miesiąca życia, w efekcie słuchania mowy matki i innych bliskich, ograniczy się do dźwięków mowy ojczystej). Choć opisując gaworzenie mówimy teraz o świadomych zabawach głosowych podejmowanych przez niemowlę, na tym etapie nie możemy w żadnym wypadku mówić o świadomym mówieniu przez dziecko. Nawet wówczas, gdy będzie ono wypowiadało krótkie ciągi sylabowe, które brzmieć będą po...
jmjd