6

I.              EKG.

1.              Podstawy fizjologiczne elektrokardiografii.

1.1.              Fazy potencjału komórkowego:
- faza zerowa (depolaryzacji komórki) - szybki prąd jonów sodowych (przy potencjale progowym = -60mV),
- wolny dośrodkowy prąd jonów wapniowych (przy potencjale = -40mV),
- faza 1 (szybkiej repolaryzacji) szybki odśrodkowy prąd jonów chlorkowych (potencjał = -10mV),
- faza 2 (plateau), szybki odśrodkowy prąd jonów potasu,
- faza 3 (końcowa), powrót jonów na swoje miejsca, przy użyciu pomp,
- faza 4 (błonowy potencjał spoczynkowy).

1.2.              Okres refrakcji bezwzględnej trwa od fazy 0 do fazy 3 (do momentu osiągnięcia -60mV), po nim następuje okres refrakcji względnej (w EKG od szczytu załamka T), w którym silny bodziec może wyzwolić pobudzenie. Na przełomie faz 3 i 4 występuje okres zwiększonej pobudliwości, nawet na słabe bodźce.

1.3.              Przebieg pobudzenia w zapisie EKG:
             
Załamek P - depolaryzacja przedsionków - dodatni nad lewą komorą, ujemno-płaski nad prawą komorą.
Zespół QRS - depolaryzacja komór - pobudzenie szerzy się od lewej do prawej: najpierw górna część przegrody (małe Q nad lewą komorą i małe R nad prawą), następnie włókna Purkiniego i ściany komór (wysokie R nad lewą komorą i głębokie S nad prawą) oraz pobudzenie części przypodstawnej komór (płytkie S nad lewą komorą i przedłużenie głębokiego S nad prawą komorą).
Załamek T - repolaryzacja komór - zwykle dodatni, zgodny z QRS.
Załamek U - powolna repolaryzacja w układzie bodźcotwórczo - przewodzącym - zwykle mały, dodatni.

1.4.              Odcinki i odstępy w ocenie elektrokardiogramu.
Odcinki mierzy się od końca załamka poprzedzającego do początku załamka następującego po odcinku: PQ, ST (początek repolaryzacji komór), TP (czas polaryzacji - rozkurczu serca).
Odstępy to odcinki wraz z poprzedzającymi je załamkami: PQ (czas przewodzenia przedsionkowo - komorowego), QT (czas skurczu komór), RR lub PP (wykorzystywane do obliczenia częstości rytmu serca).

2.              Aparatura i technika badania.

2.1.              Prędkości przesuwu taśmy papierowej w elektrokardiografach pisakowych: 25 mm/s lub 50 mm/s (rzadko: 12,5 mm/s oraz 100 mm/s).

2.2.              Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe (= standardowe, klasyczne, Einthovena): I - R-L+, II - R-F+, III - L-F+, gdzie R = prawa ręka (czerwony), L = lewa ręka (żółty), F = lewa noga (zielony).

2.3.              Odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe (Wilsona lub Goldbergera): aVR, aVL, aVF, względem elektrody obojętnej.

2.4.              Odprowadzenia przedsercowe jednobiegunowe:
C1 - 4mż. po prawej stronie mostka,
C2 - 4mż. po lewej stronie mostka,
C3 - pomiędzy C2 i C4,
C4 - 5mż. w linii środkowej obojczykowej lewej,
C5 - na poziomie C4 w linii pachowej przedniej,
C6 - na poziomie C4 w linii pachowej środkowej.

2.5.              Odprowadzenie przedsercowe dwubiegunowe - pomiędzy elektrodami na klatce piersiowej (C1 - C6) a kończynowymi (R, L, F), np.: CR4, CF6, ...

2.6.              Odprowadzenia specjalne:
- z tylnej ściany klatki piersiowej (C7 - l.p.tylna, C8 - l.łopatkowa, C9 - linia kręgosłupowa),
- z prawej strony klatki piersiowej (C3R - C9R),
- z okolicy wyrostka mieczykowatego (E1 - z prawej, E2 - z lewej, E3 - pomiędzy E2 i C4),
- wysokie odprowadzenia przedsercowe (o 1 mż. wyżej - C’, lub o 2 mż. wyżej - C’’) lub niskie odprowadzenia przedsercowe (C, C,,),
- przełykowe (Voe z podaniem odległości w centymetrach od przednich zębów),
- wewnątrzsercowe (przez cewnik umieszczane we wnętrzu prawej lub lewej komory).

2.7.              Odprowadzenia prostokątne (Franka): 5 elektrod wzdłuż 5mż.:
I - linia pachowa środkowa prawa,
E - linia środkowa przednia ciała,
A - linia środkowa pachowa lewa,
C - w połowie pomiędzy E i A,
M - na kręgosłupie,
oraz 2 elektrody odległe:
H - na karku,
F - na lewej kończynie dolnej.

2.8.              Odczytywanie elektrokardiogramu:
- ustalenie pochodzenia rytmu i jego ewentualnych zaburzeń,
- obliczenie częstości rytmu,
- ocena ukształtowania załamków i położenia odcinków (najlepiej w kończynowym II),
- pomiary czasów: odstępu PQ, zespołu QRS, skurczu elektrycznego - odstępu QT (w kończynowym II),
- wyznaczenie osi elektrycznej serca i ewentualnie gradientu komorowego (na podst. odpr. kończynowych dwubiegunowych),
- określenie położenia serca (na podstawie odprowadzeń kończynowych jednobiegunowych),
- określenie skręcenia dookoła osi długiej (na podstawie odprowadzeń przedsercowych).

2.9.              Wyznaczanie gradientu komorowego:
- na układ odprowadzeń standardowych nanosi się wektory powierzchni zespołu QRS i załamka T (wyskalowane w jednostkach Ashmana: 1j.A. = 4 mVs),
- po dokonaniu wektorowego sumowania obu wektorów otrzymujemy wektor gradientu komorowego, normalnie wynosi on 3-20 jedn. Ashmana i jest oddalony od wektora QRS nie więcej niż 30°.

3.              Prawidłowy elektrokardiogram.

3.1.              Normy dla załamków i odstępów.

3.2.              Załamek P - depolaryzacja przedsionków (prawy - część wstępująca, lewy - część zstępująca) - dodatni w I, II, III, aVF, V1 - V6; ujemny w aVR; płaski w aVL; dodatnio-ujemny w V1.

3.3.              Odcinek PQ - czas repolaryzacji przedsionków i szerzenia się pobudzenia w węźle AV i pęczku Hisa i  jego odnogach.

3.4.              Odstęp P-Q - czas dojścia nowo powstałego pobudzenia do komór (skrócony w zesp. WPW lub rytmie węzłowym, wydłużony w blokach).

3.5.              Zespół QRS - depolaryzacja komór - składa się z załamków: Q (pierwszy ujemny, nie poprzedzony R), R (pierwszy dodatni) oraz S (pierwszy ujemny po załamku R, jeżeli brak R - Q=S, czyli zespół QS). Czasem mogą występować dodatkowe załamki dodatnie (R’, ...) lub ujemne (S’, ...). Na podstawie zespołu QRS można określić oś serca: normogram (jednakowy kierunek największych załamków RII>RI>RIII, kąt +30° do +90°), lewogram (z największym R w I i S w III, RI>RII>RIII, kąt -20° do +29°) lub prawogram (z największym S w I i R w III, RIII>RII>RI, kąt +91° do +110°). W odprowadzeniach przedsercowych maleje napięcie załamka S, a rośnie załamka R, w miarę przechodzenia od V1 do V6. Granica pomiędzy obrazem prawokomorowym i lewokomorowym znajduje się w V3 - V4, dekstrogyria przesuwa ją w prawo do V5 - V6 a sinistrogyria - w lewo do V2.

3.6.              Odcinek ST - koniec depolaryzacji i początek repolaryzacji komór. W granicach normy jest jego uniesienie do 1mm (w II i III) lub 2 mm (V1 - V4) lub obniżenie do 0,5 mm. ST niedokrwienne - obniżony o 1 mm lub więcej, trwający 0,06 - 0,08s i biegnący poziomo lub skośnie ku dołowi.

3.7.              Załamek T - repolaryzacja komór - zawsze dodatni w I, zwykle również w II i aVF, zawsze ujemny w aVR, w III może być dodatni, ujemny lub dwufazowy, ujemny w V1.

3.8.              Odstęp Q-T - czas trwania skurczu elektrycznego. Wydłużony w przewadze układu współczulnego, hypokalcemii, zawale, hipotermii, po chinidynie. Skrócony u sportowców, w przewadze układu przywspółczulnego, hiperkalcemii, po naparstnicowaniu.

3.9.              Załamek U - powolna repolaryzacja wewnątrzkomorowego układu przewodzącego. Występuje w bradykardii, hypokaliemii, nadciśnieniu tętniczym, wadach zastawki aortalnej.

4.              Próby czynnościowe.

4.1.              Próba wysiłkowa - ujawnia utajoną niewydolność wieńcową (w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen podczas wysiłku). Przeciwwskazana w zawale, nadciśnieniu złośliwym, tętniakach serca lub dużych naczyń.

4.2.              Próba hipoksemiczna (oddychanie mieszaniną 10% tlenu +90% azotu) - z podobnych wskazań.

4.3.              Próba kontrolowanego częstoskurczu (stymulacja zewnętrznym kardiostymulatorem z elektrodą przedsionkową lub przełykową) - z podobnych wskazań. Przeciwwskazana w bloku AV oraz wadach zastawkowych.

4.4.              Próba obciążenia posiłkiem.

4.5.              Próba snu fizjologicznego - do wykrywania czynnościowych nieprawidłowości w EKG, związanych z nerwicą (w EKG w czasie snu powinny one zniknąć).

4.6.              Próby farmakologiczne: z lekami uspokajającymi (podobne znaczenie jak EKG w czasie snu), z b-blokerami (usuwają zaburzenia czynnościowe związane z nerwicą, pozwalają też na spowolnienie akcji serca u osób z tachykardią), z ergotaminą (jako a-bloker niweluje zmiany związane z nadczynnością układu współczulnego), z atropiną (również blokuje układ współczulny), z serpazylem lub raupazylem (alkaloidy Rauwolfia serpentina stosuje się w tym samym celu co ergotaminę), z solami potasu (normalizuje EKG w zaburzeniach czynnościowych), z nitrogliceryną (zmniejsza zmiany w EKG spowodowane chorobą wieńcową), z cedilanidem (następuje wydłużenie odcinka PQ u osób z układem przewodzącym zajętym przez chorobę reumatyczną).

4.7.              Próba pozycyjna - dla wykluczenia czynnościowego pochodzenia zmian odcinka ST (u osób ze zniekształceniami klatki piersiowej, zaburzeniami układu wegetatywnego, ...

4.8.              Próba ortostatyczna - stosowana w przypadkach zespołu nerwicowego.

4.9.              Próba oddechowa - EKG na szczycie wdechu w celu potwierdzenia podejrzenia zawału dolnej ściany serca.

5.              Zaburzenia czynności węzła zatokowego.

5.1.              Cechy rytmu zatokowego:
- każdy zesp. QRS jest poprzedzony załamkiem P,
- załamki P są do...