Wniosek do Inspekcji handlowej.doc

WNIOSEK O ROZPOZNANIE SPRAWY PRZED STAŁYM POLUBOWNYM

SĄDEM KONSUMENCKIM PRZY WOJEWODZKIM INSPEKTORZE INSPEKCJI

HANDLOWEJ W WARSZAWIE

POWÓD:

Imię i nazwisko/firma:

___________________________________________________________________________ Adres/siedziba: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Telefon ____________________________________ Fax. ____________________________

Występujący w imieniu: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________

POZWANY:

Imię i nazwisko/firma:

___________________________________________________________________________ Adres/siedziba: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Telefon ____________________________________ Fax. ____________________________

OKREŚLENIE PRZEDMIOTU: _________________________________________________

WARTOŚĆPRZEDWOTU SPORU: ______________________________________________

PROBLEM (zaznaczyć właściwy):

1.      wadliwość produktu

2.      brak lub niepełna informacja o produkcie

3.      zwłoka w dostarczeniu produktu

4.      produkt niezgodny z zamówieniem

5.      nienależyta jakość usługi

6.      zwłoka w świadczeniu usługi

7.      dodatkowe opłaty nie znane przy zawarciu umowy sprzedaży/usługi

8.      inny problem _____________________________________________________________

OKOLICZNOŚCI SPRAWY:

Data i miejsce zakupu produktu lub podpisania umowy o świadczeniu usługi i inne informacje mogące mieć znaczenie dla oceny zasadności wniosku

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ŻĄDANIE KONSUMENTA:

1.      obniżenie ceny

2.      usunięcie wady

3.      odstąpienie od umowy

4.      żądanie innego rodzaju: ____________________________________________________

Spis załączników:

1.      ________________________________________________________

2.      ________________________________________________________

3.      ________________________________________________________

4.      ________________________________________________________

5.      ________________________________________________________

6.      ________________________________________________________

WYRAŻAM ZGODĘ NA ROZPATRZENIE SPRAWY PRZED POLUBOWNYM SĄDEM KONSUMENCKIM I AKCEPTUJĘ REGULAMIN DZIAŁANIA SĄDU.

_________________________                            ________________                            ________________

              Miejscowość                                                                      Data                                                        Podpis