ZUS Rp-13 - Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty- osoby uprawnionej do renty socjalnej.pdf - Wzory Dokumentów NFZ (skierowania, badania) - wosztyl

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwisko i imię emeryta-rencisty

osoby uprawnionej do renty socjalnej*)

Adres zamieszkania:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oddział w . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inspektorat w . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr emerytury – renty – renty socjalnej*

Nr PESEL

Nr NIP

Seria i nr dowodu osobistego lub paszportu (1) lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

członków rodziny emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej*

Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . niżej wymienionych

członków rodziny:

Lp.

Nazwisko i imię

Data

urodzenia oraz

PESEL i NIP (2)

Stopień

pokrewieństwa

Adres

zamieszkania (3)

Znaczny stopień

niepełno-

sprawności

TAK* – NIE* (4)

Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpiecze-

niu zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymieniony

w pkt . . . . . . . . . pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.

O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię

organ rentowy lub organ emerytalno-rentowy* wypłacający emeryturę-rentę-rentę socjalną.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data i czytelny podpis emeryta-rencisty-osoby uprawnionej

do renty socjalnej

lub przedstawiciela ustawowego tej osoby*

(1) proszę podać w przypadku braku nr PESEL i/lub NIP,

(2) jeżeli nie nadano obydwu lub jednego z tych numerów, proszę podać serię i nr dowodu osobistego lub paszportu albo innego doku-

mentu stwierdzającego tożsamość,

(3) jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Pani(a),

(4) TAK – należy wpisać w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym

na równi.

* niepotrzebne skreślić

ZUS Rp-13 Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej.

ZUS Rp-13 - Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty- osoby uprawnionej do renty socjalnej.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: