postepowanie w udarze niedokrwiennym.pdf

WYDANIE SPECJALNE 1/2009

wydanie specjalne 1/2009

Postępowanie w udarze niedokrwiennym mózgu i przemijającym

napadzie niedokrwienia mózgu

Wytyczne European Stroke Organization 2008

Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008

The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee

ESO Writing Committee: P.A. Ringleb, M.-G. Bousser, G. Ford, P. Bath, M. Brainin, V. Caso, Á. Cervera, A. Chamorro,

C. Cordonnier, L. Csiba, A. Davalos, H.-C. Diener, J. Ferro, W. Hacke, M. Hennerici, M. Kaste, P. Langhorne, K. Lees,

D. Leys, J. Lodder, H.S. Markus, J.-L. Mas, H.P. Mattle, K. Muir, B. Norrving, V. Obach, S. Paolucci, E.B. Ringelstein,

P.D. Schellinger, J. Sivenius, V. Skvortsova, K.S. Sunnerhagen, L. Thomassen, D. Toni, R. von Kummer, N.G. Wahlgren,

M.F. Walker, J. Wardlaw

Cerebrovascular Diseases, 2008; 25: 457–507

Reprinted with permission of S. Karger AG, Basel

Tłumaczył dr med. Wojciech Turaj

Konsultował prof. dr hab. med. Hubert Kwieciński

Katedra i Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

(komentarz s. 62)

Redakcja językowa i opracowanie edytorskie

Krystyna Moćko, Katarzyna Jagieła, Lucyna Niespodziewany

Typografia, DTP, redakcja techniczna

Łukasz Łukasiewicz, Maciej Dora, Mirosław Szymański

Wydawca

Medycyna Praktyczna

ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków

tel. +4812 2934000, fax 2934019

e-mail: listy@mp.pl, http://www.mp.pl

Prenumerata

tel. 0800 888 000

nr konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001

Druk

TECHNET, Kraków

WYTYCZNE

Streszczenie

w grudniu 2007 roku w celu ukończenia nowych

zaleceń. Członkowie Writing Committee zostali

przypisani do 6 grup zajmujących się odrębnymi

zagadnieniami. Każdej grupie przewodniczyły

wspólnie 2 osoby; grupa liczyła do pięciu kolej-

nych ekspertów. Aby uniknąć błędu lub konflik-

tu interesów, żaden z przewodniczących nie był

w istotnym stopniu zaangażowany w badania kli-

niczne lub badania omawiane przez grupę, której

przewodniczył.

Wytyczne te obejmują zarówno udar niedo-

krwienny mózgu, jak i napad przemijającego nie-

dokrwienia mózgu (TIA), które się obecnie uznaje

za jedną jednostkę chorobową. Jeżeli zalecenia się

różnią w odniesieniu do tych 2 stanów, będzie to

jednoznacznie zaznaczone; w przeciwnym razie

zalecenia dotyczą ich obu. Osobne wytyczne ist-

nieją lub są przygotowywane ne temat krwotoku

śródmózgowego 3 i krwotoku podpajęczynówkowe-

go. Klasy wiarygodności dowodów i siła zaleceń

użyte w tych wytycznych są zdefiniowane według

kryteriów European Federation of Neurological

Societies (tab. 1 i 2). Artykuł zawiera informacje

na temat systemu kierowania pacjentów, leczenia

doraźnego, roli oddziału udarowego, diagnosty-

ki, profilaktyki pierwotnej i wtórnej, ogólnego

leczenia udaru, leczenia swoistego obejmującego

leczenie w ostrym okresie choroby, postępowania

w powikłaniach oraz rehabilitacji.

Zmiany w wytycznych, wynikające z nowych

dowodów naukowych będą w sposób ciągły wpro-

wadzane do wersji elektronicznej, która jest do-

stępna na stronie internetowej ESO (www.eso-

-stroke.org). Przy podejmowaniu istotnych decy-

zji dotyczących leczenia doradzamy Czytelnikowi

sprawdzenie wersji elektronicznej wytycznych.

Artykuł jest aktualizacją zaleceń European Stroke

Initiative dotyczących postępowania w udarze mó-

zgu. Wytyczne te obejmują zarówno udar niedo-

krwienny mózgu, jak i przemijający napad niedo-

krwienia mózgu, które obecnie są traktowane jako

jedna jednostka chorobowa. Artykuł zawiera infor-

macje na temat systemu kierowania pacjentów, le-

czenia doraźnego, działania oddziału udarowego,

diagnostyki, profilaktyki pierwotnej i wtórnej, ogól-

nego leczenia udaru, leczenia swoistego obejmują-

cego leczenie w ostrym okresie choroby, postępo-

wania w powikłaniach oraz rehabilitacji.

Przedmowa

Artykuł jest aktualizacją zaleceń European

Stroke Initiative (EUSI) dotyczących postępowa-

nia w udarze mózgu, które po raz pierwszy opu-

blikowano w tym czasopiśmie ( „Cerebrovascular

Diseases” – przyp. tłum. ) w 2000 roku, 1,2 a na-

stępnie przetłumaczono na wiele języków, w tym

na hiszpański, portugalski, włoski, niemiecki,

grecki, turecki, litewski, polski, rosyjski i chiń-

ski. Pierwszą aktualizację zaleceń opublikowano

w 2003 roku 2 . W 2006 roku EUSI zdecydowała,

że kolejne uaktualnienie powinno być przygoto-

wane przez większą grupę autorów. W między-

czasie powołano nowe europejskie towarzystwo

udarowe – European Stroke Organisation (ESO);

przejęło ono zadanie uaktualnienia wytycznych.

W związku z tym nowe zalecenia zostały przygo-

towane przez członków zarówno wcześniejszego

EUSI Recommendations Writing Committee, jak

i ESO (p. dodatek). Członkowie Writing Commit-

tee spotkali się w Heidelbergu (Niemcy) na 3 dni

Wstęp

Skróty: ADC – współczynnik pozornej dyfuzji, APTT – czas

częściowej tromboplastyny po aktywacji, AR – ryzyko bez-

względne, ASA – kwas acetylosalicylowy, DWI – technika

dyfuzyjna, EEG – elektroencefalogram, ESO – European

Stroke Organisation, NIHSS – skala udarowa Narodowych

Instytutów Zdrowia, NNT – liczba osób, które należy poddać

danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu

niekorzystnemu punktowi końcowemu, OR – iloraz szans,

PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia, PFO – droż-

ny otwór owalny, RM – rezonans magnetyczny, ROSIER –

Recognition of Stroke in the Emergency Room, RR – ryzyko

względne, SSRI – wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego

serotoniny, TIA – napad przemijającego niedokrwienia móz-

gu, TK – tomografia komputerowa

Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn cho-

robowości i umieralności na świecie. 4 Zauważalne

są duże różnice między Europą Wschodnią i Za-

chodnią w zakresie zapadalności, chorobowości

i umieralności. Przypisuje się je różnicom w za-

kresie czynników ryzyka, w tym większemu nasi-

leniu nadciśnienia tętniczego i innych czynników

ryzyka, co skutkuje ciężej przebiegającymi udara-

mi mózgu w Europie Wschodniej. 5 Także w kra-

jach Europy Zachodniej stwierdzono zauważalne

Postępowanie w udarze niedokrwiennym mózgu i przemijającym...

WYTYCZNE

Tabela 1. Klasyfikacja wiarygodności danych dotyczących metod diagnostycznych i interwencji

terapeutycznych (z: Brainin i wsp. 582 )

Schemat klasyfikacji wiarygodności danych

dotyczących metod diagnostycznych

Schemat klasyfikacji wiarygodności danych dotyczących

interwencji terapeutycznych

klasa I badanie prospektywne obejmujące dużą grupę

chorych z podejrzeniem określonej jednostki

chorobowej, rozpoznanej za pomocą „złotego

standardu”; wykonując oceniany test, stosowano

metodę ślepej próby odpowiednimi metodami

sprawdzano poprawność rozpoznania

Prospektywne badanie kliniczne z randomizacją i z grupą

kontrolną, mające wystarczająco dużą moc, w którym

punkty końcowe oceniano bez znajomości przynależności

do grupy, obejmujące odpowiednią grupę pacjentów albo

mający wystarczająco dużą moc przegląd systematyczny

takich badań. Muszą być spełnione następujące kryteria:

a) ukrycie sposobu przypisania do grup

b) jednoznacznie określone główne punkty końcowe

c) jednoznacznie określone kryteria włączające i wykluczające

d) prawidłowy opis losu osób, które przedwcześnie ukończyły

badanie lub otrzymały leczenie niezgodnie z wyjściowym

przydziałem do grupy; odpowiednio mała liczba

takich osób, by ryzyko błędu systematycznego było jak

najmniejsze

e) przedstawione wyjściowe cechy demograficzne i kliniczne

badanych grup; brak znamiennej różnicy tych cech lub

wprowadzenie odpowiedniej statystycznej poprawki na

nierównowagę czynników zakłócających.

klasa II badanie prospektywne, obejmujące małą grupę

chorych z podejrzeniem określonej jednostki

chorobowej lub prawidłowo zaplanowane badanie

retrospektywne, w którym dużą grupę chorych

z rozpoznaniem ustalonym za pomocą „złotego

standardu” porównano z liczną grupą kontrolną;

wykonując oceniany test, stosowano metodę ślepej

próby i odpowiednimi metodami sprawdzano

poprawność rozpoznania

prospektywne badanie kohortowe z odpowiednio dobraną

grupą kontrolną, w którym punkty końcowe oceniano

bez znajomości przynależności do grupy, obejmujące

odpowiednią grupę pacjentów i spełniające wszystkie

wymienione wyżej kryteria a–e lub badanie z randomizacją,

obejmujące odpowiednią grupę pacjentów, niespełniające

jednego z wymienionych powyżej kryteriów a–e

klasa III dane z badania retrospektywnego, w którym

wzięła udział mała grupa osób z określoną

jednostką kontrolną lub mała grupa osób w grupie

kontrolnej i w którym wykonując oceniany test,

stosowano metodę ślepej próby

wszystkie pozostałe badania z grupą kontrolną (w tym

z taką grupą kontrolną chorych, u których nie ingerowano

w naturalny przebieg choroby oraz z uczestnikami

będącymi samymi dla siebie grupą kontrolną), obejmujące

odpowiednią grupę pacjentów, w których wyniki oceniano

niezależnie od stosowanego leczenia

klasa IV dane z badań bez grupy kontrolnej, serii przypadków,

opisów przypadków lub stanowisko ekspertów

dane z badań bez grupy kontrolnej, serii przypadków, opisów

przypadków lub stanowisko ekspertów

regionalne różnice. Udar mózgu jest najważniej-

szą przyczyną chorobowości i długotrwałej nie-

sprawności w Europie, a zmiany demograficzne

spowodują zwiększenie zarówno zapadalności,

jak i chorobowości. Udar jest również drugą pod

względem częstości przyczyną otępienia, naj-

częstszą przyczyną padaczki u osób w podeszłym

wieku oraz częstą przyczyną depresji. 6,7

W ostatnich 10 latach opublikowano wiele

wytycznych i zaleceń dotyczących postępowania

w udarze mózgu lub swoistych aspektów opieki

nad chorymi z udarem. 2,8-18 Ostatnio w uaktual-

nionej Deklaracji Helsingborskiej skupiono się na

standardach opieki nad chorymi z udarem móz-

gu i na priorytetach badawczych w Europie. 19

W przyszłości celem World Stroke Organisation,

wspieranej przez ESO oraz przez inne narodowe

i regionalne towarzystwa udarowe, będzie cało-

ściowa harmonizacja wytycznych dotyczących

udaru mózgu.

Świadomość społeczna i edukacja

Zalecenia

n Zaleca się prowadzenie programów edukacyj-

nych na poziomie populacji w celu zwiększenia

świadomości społecznej dotyczącej udaru móz-

gu (klasa II, poziom B).

n Zaleca się prowadzenie programów edukacyj-

nych wśród ochrony zdrowia (ratownicy me-

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2009

WYTYCZNE

Tabela 2. Definicje siły zaleceń (z: Brainin i wsp. 582 )

poziom A

potwierdzona przydatność/wartość predykcyjna lub nieprzydatność/brak wartości predykcyjnej

dla metody diagnostycznej albo potwierdzona skuteczność, nieskuteczność lub szkodliwość dla

interwencji terapeutycznej; wymaga przekonujących wyników co najmniej 1 badania klasy I lub

przekonujących i zgodnych wyników co najmniej 2 badań klasy II

poziom B

potwierdzona przydatność/wartość predykcyjna lub nieprzydatność/brak wartości predykcyjnej

dla metody diagnostycznej albo potwierdzona skuteczność, nieskuteczność lub szkodliwość dla

interwencji terapeutycznej; wymaga przekonujących wyników co najmniej 1 badania klasy II lub

zgodnych wyników licznych badań klasy III

poziom C

potwierdzona przydatność/wartość predykcyjna lub nieprzydatność/brak wartości predykcyjnej

dla metody diagnostycznej albo potwierdzona skuteczność, nieskuteczność lub szkodliwość dla

interwencji terapeutycznej; wymaga wyników co najmniej 2 badań klasy III

punkty GCP (dobrej

praktyki klinicznej)

najlepsze postępowanie zalecane na podstawie doświadczenia osób opracowujących wytyczne;

zwykle oparte na danych IV klasy wiarygodności, wskazuje na dużą niepewność kliniczną; takie

punkty GCP mogą być przydatne dla pracowników ochrony zdrowia

dyczni/lekarze medycyny ratunkowej) w celu

zwiększenia świadomości dotyczącej udaru

mózgu (klasa II, poziom B).

przyjęcia do szpitala mogą wskazać cele dla kam-

panii edukacyjnych. 23,24

Odstęp od początku objawów do pierwszego

wezwania pomocy medycznej stanowi dominującą

część opóźnienia przedszpitalnego. 25-28 Główne

przyczyny opóźnionego kontaktowania się obej-

mują brak znajomości objawów podmiotowych

udaru mózgu i nieuświadamianie sobie ich cięż-

kości, ale również zaprzeczanie chorobie i nadzie-

ję, że objawy ustąpią. Wskazuje to, że przeszkole-

nie populacji w zakresie rozpoznawania objawów

podmiotowych udaru mózgu i zmiana postaw

ludzi wobec świeżego udaru mogą zmniejszyć

opóźnienie od początku objawów do angażowania

pogotowia ratunkowego.

Pacjent rzadko sam poszukuje pomocy lekarza.

W wielu przypadkach kontakt jest nawiązywany

początkowo przez członka rodziny. 28-30 W związ-

ku z tym inicjatywy informacyjne i edukacyjne

powinny być kierowane do osób obciążonych du-

żym ryzykiem zachorowania na udar mózgu i do

ich otoczenia.

Świadomość dotycząca udaru zależy od czyn-

ników demograficznych i społeczno-kulturowych

oraz od osobistej wiedzy medycznej. Znajomość

objawów ostrzegawczych udaru mózgu różni się

znacząco w zależności od objawu i zależy od spo-

sobu zadawania pytań (np. pytania otwarte lub

wielokrotnego wyboru 31,32 ).

Chociaż większość osób zgadza się co do tego,

że udar mózgu jest stanem naglącym i że w takiej

sytuacji poszukiwaliby niezwłocznie pomocy me-

dycznej, to w rzeczywistości jedynie <50% ludzi

dzwoni na pogotowie ratunkowe. W wielu przy-

Określenie „czas to mózg” oznacza, że leczenie

udaru powinno być uznane za stan naglący. Dla-

tego głównym celem działań na przedszpitalnym

etapie postępowania w świeżym udarze mózgu

jest unikanie opóźnienia w podjęciu leczenia. Ma

to daleko idące implikacje w odniesieniu do roz-

poznawania objawów przedmiotowych i podmio-

towych udaru przez pacjenta lub przez krewnych

albo świadków zdarzenia, rodzaju pierwszego

kontaktu z ochroną zdrowia i środków transpor-

tu do szpitala.

Opóźnienia w podjęciu leczenia w świeżym

udarze mózgu stwierdzono na różnych pozio-

mach: 20

1) na poziomie populacji – ze względu na niemoż-

ność rozpoznania objawów udaru i skontakto-

wania się z pomocą doraźną

2) na poziomie pogotowia ratunkowego i lekarzy

pomocy doraźnej – ze względu na brak priory-

tetu dla transportu chorych z udarem mózgu

3) na poziomie szpitala – ze względu na opóźnie-

nia w neuroobrazowaniu i nieskuteczną opie-

kę wewnątrzszpitalną.

Dużo czasu traci się poza szpitalem: 21 u cho-

rych z udarem w portugalskim szpitalu uniwer-

syteckim opóźnienie na tym etapie stanowiło

82% opóźnienia w podjęciu leczenia 22 . Badania,

w których ustala się czynniki demograficzne,

społeczne, kulturowe, behawioralne i kliniczne,

związane z dłuższym czasem upływającym do

Postępowanie w udarze niedokrwiennym mózgu i przemijającym...

WYTYCZNE

padkach pierwszy kontakt polega na rozmowie

z rodziną lub z lekarzem ogólnym; w niektórych

badaniach 45–48% pacjentów było kierowanych

do szpitala za pośrednictwem lekarza podstawo-

wej opieki zdrowotnej (POZ). 29,33-36

Większość badań wskazuje, że jedynie 33–

50% pacjentów rozpoznaje własne dolegliwości

jako udar mózgu. Istnieją znaczące rozbieżności

między teoretyczną wiedzą o udarze a reakcją

w przypadku wystąpienia świeżego udaru móz-

gu. W niektórych badaniach wykazano, że pa-

cjenci z większą wiedzą na temat objawów pod-

miotowych udaru nie zawsze wcześniej docierają

do szpitala.

Najczęstszymi źródłami informacji na temat

udaru mózgu są środki masowego przekazu 37-39

oraz przyjaciele i krewni, którzy posiadają wiedzę

na ten temat. Rzadko informacja pochodzi od le-

karzy POZ lub z książek. 40-44 Źródła, do których

sięgają ludzie, różnią się w zależności od wieku:

starsze osoby częściej uzyskują informacje z kam-

panii zdrowotnych lub od swoich lekarzy POZ,

podczas gdy osoby młodsze czerpią więcej infor-

macji z telewizji. 38-40

Badania interwencyjne mierzyły wpływ edu-

kacji na wiedzę o udarze mózgu. W 8 badaniach

bez randomizacji mierzono wpływ działań eduka-

cyjnych na opóźnienie w okresie przedszpitalnym

lub na stosowanie trombolizy. 45-52 W 6 badaniach

interwencja polegała na połączonym programie

edukacyjnym skierowanym do społeczności, ra-

towników medycznych i pracowników ochrony

zdrowia, a w 2 innych badaniach działania eduka-

cyjne były skierowane wyłącznie do społeczności.

Jedynie w TLL Temple Foundation Stroke Project

uwzględniono równoległą grupę kontrolną. 50,51

Wszystkie badania miały układ porównujący stan

przed interwencją i po niej. Stosowanie tromboli-

zy zwiększyło się po szkoleniu w grupie poddanej

interwencji w badaniu TLL, ale tylko do 6 miesię-

cy od zakończenia interwencji. 51 Wskazuje to, że

edukacja społeczeństwa powinna być podtrzymy-

wana, aby utrzymać świadomość populacji doty-

czącą udaru mózgu.

Szkoleniem należy objąć również ratowników

medycznych i personel oddziałów ratunkowych

w celu polepszenia rozpoznawania udaru mózgu

i przyśpieszenia przeniesienia chorego do szpita-

la. 53 Szkolenie ratowników medycznych zwiększa

ich wiedzę na temat udaru, poprawia umiejętno-

ści kliniczne i komunikowania się oraz zmniejsza

opóźnienia w okresie przedszpitalnym. 54

Szkolenie studentów medycyny w zakresie

podstawowej wiedzy na temat udaru podczas

pierwszego roku zajęć wiąże się z dużym stopniem

utrzymania tej wiedzy. 55 Wartość szkolenia pody-

plomowego jest uznawana powszechnie, ale pro-

gramy szkoleń dla specjalistów w zakresie udaru

są wciąż niejednolite w Europie. W celu przezwy-

ciężenia tej niejednorodności i w celu zwiększe-

nia liczby specjalistów dostępnych w opiece nad

chorymi z udarem mózgu w niektórych krajach

(np. we Francji i w Wielkiej Brytanii) opracowano

i wdrożono krajowe programy szkoleń. W przeci-

wieństwie do tego pozostałe kraje opierają się na

szkoleniu specjalizacyjnym w ramach programu

specjalizacji z neurologii. W celu ujednolicenia

szkolenia powołano European Masters’ Program-

me for Stroke Medicine (http://www.donau-uni.

ac.at/en/studium/stroke-medicine/index.php) oraz

doroczne Stroke Summer Schools (http://www.

eso-stroke.org).

System kierowania i transport chorych

Zalecenia

n Zaleca się natychmiastowy kontakt z pogoto-

wiem ratunkowym i priorytetowe dyspozycje

dla załóg karetek pogotowia (klasa II, poziom

B).

n Zaleca się priorytetowy transport (poza szpi-

talem i w jego obrębie) z uprzednim poinfor-

mowaniem szpitala, do którego kierowany jest

chory (klasa III, poziom B).

n Osoby z podejrzeniem udaru mózgu powinny

być transportowane bez opóźnienia do najbliż-

szego ośrodka z odziałem udarowym, który

może zapewnić bardzo wczesne leczenie (klasa

III, poziom B).

n Zaleca się, aby dyspozytorzy i członkowie załóg

pogotowia ratunkowego byli szkoleni w zakre-

sie rozpoznawania udaru mózgu przy użyciu

prostych badań, takich jak na przykład Face-

-Arm-Speech Test (klasa IV, dobra praktyka

kliniczna [GCP]).

n Zaleca się natychmiastową wstępną ocenę kli-

niczną chorych w izbie przyjęć, ocenę neuro-

logiczną i za pomocą badań laboratoryjnych

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2009

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: