dr_koberda.doc

                 PODSTAWY OKULISTYKI DZIECIĘCEJ

                            Dr med. Urszula Stodolska-Koberda

Okulistyka dziecięca tak jak inne dziedziny medycyny zajmujące się chorobami wieku rozwojowego wymaga od lekarza szczególnej umiejętności nawiązywania kontaktu i wzbudzania zaufania małego pacjenta.

Istnieje szereg odrębności w sposobach i technice badania okulistycznego pomiędzy diagnostyką dorosłego człowieka a dziecka.

Należy podkreślić że nie ma dolnej granicy możliwości zbadania okulistycznego dziecka- przy obecnym poziomie usprzętowienia możemy badać noworodki w 1-szej dobie życia.

Rozdział 1.Odrębności w technice badania okulistycznego dziecka

Badanie noworodka i niemowlęcia

1.badanie jednoocznego odruchu fiksacyjnego plamkowego

Wziernik z funkcją wizuskopu, rzutowanie gwiazdki w środku pola świetlnego na dołeczek centralny

2.testHirschberga-ocena równoległego ustawienia oczu

Ocena położenia odblasków rogówkowych po oświetleniu oczu źródłem światła

3.badanie ostrości wzroku

Tablice Tellera- tzw.badanie preferential looking

4.badanie odruchu konwergencji

Kolorową świecącą zabawkę zbliżamy do oczu aż do ustania odruchu zbieżnego obu gałek.

Prawidłowa konwergencja jest odpowiedzialna za prawidłowy rozwój widzenia obuocznego tzn. zakresu fuzji i stereopsji.

5.badania elektrofizjologiczne

VEP-visual evoked potential –wzrokowe potencjały wywołane

Badanie małego dziecka

Specjalne tablice Snellena do badania ostrości wzroku do dali

- rączki Murzynka

- obrazki

-  haki Landolta

Badanie widzenia obuocznego

Badanie dna oka

1. zawsze wziernikiem obuocznym Fisona

2. z użyciem rozwórek powiekowych

3.wziernikiem bezpośrednim z funkcją wizuskopu

Badanie wady refrakcji

U dzieci do 14 roku życia zawsze po uprzedniej cycloplegii czyli porażeniu akomodacji.

Porażenie akomodacji uzyskujemy po:

0,25 % do 1 % Sol.Atropini podawanej przez 3 dni 2xdziennie

0,5% lub 1% Sol.Tropicamid,0,5% i 1% Sol.Mydracyl, Cyclogyl

- skiaskopia za pomocą linijek skiaskopowych

-skiaskopia za pomocą skiaskopu

-większe dzieci autorefraktometr

-metoda Dondersa od której obecnie się odchodzi polega na stosowaniu coraz silniejszych

szkieł aż do otrzymania pełnej ostrości wzroku

Badanie w lampie szczelinowej można wykonać tylko u współpracujących dzieci.

U mniejszych dzieci funkcję lampy szczelinowej pełni wziernik Fisona

Cover test - test naprzemiennego zakrywania oczu

Pryzmatyczny test naprzemiennego zakrycia oczu - pryzmat przy którym ustaje ruch nastawczy jest miarą kąta zeza, 1^ =0,57 o

Szczegółowe badanie nie współpracującego dziecka szczególnie to wymagające badania ciśnienia śródgałkowego  musi być wykonane w znieczuleniu ogólnym

Zdj. Ręczny, aplanacyjny tonometr Perkinsa

Badanie małego dziecka wymaga od lekarza dużej cierpliwości i opanowania i trzeba zaplanować na nie dużo więcej czasu niż na badanie dorosłego.

Rozdział 2. Rozwój gałki ocznej i widzenia.

Rozwój gałki ocznej i widzenia nie są całkowicie zakończone w chwili urodzenia dziecka.

Wielkość gałki ocznej zmienia się wraz z wiekiem dziecka

Noworodek-            16-17 mm -

1-2 rok życia            22-24 mm             

Rozwój funkcji widzenia u dziecka

1-3 miesiąc

Noworodek widzi od urodzenia ale początkowo bardzo słabo. Od 4 tygodnia zaczyna zwracać głowę i oczy w stronę światła. Odruch fiksacyjny plamkowy (fiksacja centralna) pojawia się w 6-10 tygodniu życia i wtedy oczy zdrowego dziecka ustawione są równolegle i na wprost. Około 6-8 tygodnia życia niemowlę nawiązuje kontakt wzrokowy  oraz odpowiada uśmiechem na uśmiech.

3-6 miesiąc

W 3 miesiącu dziecko zaczyna oglądać swoje ręce a następnie wkładać je do ust.

Pomiędzy 3 a 6 miesiącem zaczyna wyciągać ręce w kierunku wiszących przedmiotów a następnie chwytać je.

7-10 miesiąc

Interesując się zabawkami w ruchu ćwiczy akomodację i konwergencję. Może już zauważać bardzo małe przedmioty np. okruchy na dywanie.

11-12 miesiąc

Rozpoznaje ludzi i obrazki. Ma rozwinięte widzenie obuoczne.

Stwierdzenie odchyleń w rozwoju zachowań wzrokowych u dziecka wymaga pilnego badania okulistycznego.!

Rozdział 3.  Choroby spojówek u dzieci

Guzy

1.pochodzenia neuroektoremalnego

Znamię (naevus pigmentosus) około 40% znamion ujawnia się do 10 roku życia, często dotyczą mięska łzowego

Melanoza oka(melanosis )ciemnawe plamy na twardówce i spojówce. Jeżeli współistnieją z przebarwieniem skóry powiek to nazywamy to znamieniem Ota.

Nerwiakowłókniak (neurofibroma) wystepuje w spojówce i skórze powiek w chorobie Recklinchausena

2.choristomata-

powstają wskutek nieprawidłowego przemieszczenia się tkanek w miejscach gdzie one prawidłowo nie powinny występować-bardzo częste u dzieci.

Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis|)

Zdj. Powierzchowna torbiel skórzasta

Skórzak - (dermoma)

Częściej występuje w skroniowej części spojówki przy rąbku rogówki ,należy do elementów Zespołu Goldenhara

a. skórzak

b. szczelina górnej powieki

c. wyrostki przyduszne

d. przetoki uszne

e. deformacja kręgosłupa

Skórzakotłuszczak (dermolipoma)-zwykle w górno-skroniowym kwadrancie spojówki gałkowej i rozprzestrzenia się ku tyłowi oczodołu

Zdj. Torbiel skórzasto-tłuszczowa

3.guzy naczyniowe

Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) naczyniak jamisty twarzy,

skóry powiek, spojówki i naczyniówki występuje w zespole Sturge-Webera-  samoistna regresja bardzo rzadka.

Zdj. Naczyniak włośniczkowy lewego oczodołu, „znamię poziomkowe”

Naczyniaki włośniczkowe-ujawniają się zaraz po urodzeniu i maja tendencję do samoistnego cofania do 5 roku życia.

Teleangiektazje -poszerzenia małych naczyń krwionośnych występują w zespole Renu-Oslera-Webera i zespole Louis-Bar

Zapalenia spojówek u dzieci

1. Noworodkowe zapalenie spojówek (ophtalmia neonatorum)-zawsze należy pobrać wymaz i leczyć zgodnie z antybiogramem

- bakteryjne-najgroźniejsze wywołane przez dwoinkę rzeżączki (neisseria gonorrhea) ponieważ obejmuje także rogówkę, rozpoczyna się 24-48 godzin po urodzeniu

- wtrętowe-wywołane przez chlamydia (trachoma oculogenitalis) rozpoczyna się w 6-14 dobie życia, ustępuje bez leczenia po około miesiącu

Zdj. Śluzowo-ropna wydzielina w przebiegu chlamydiowego zapalenia spojówek noworodków

- wirusowe-wywołane przez Herpes simplex ,ok. 70% spowodowane HSV II , rozwija się 14 dni po porodzie

Zabieg Credego - bezpośrednio po urodzeniu zakroplenie 1% roztworu azotanu srebra

Etiologia zapaleń spojówek u dzieci

Bakteryjne -

Ostre ropne

Ostre śluzowo-ropne

Podostre

Przewlekłe

W każdym przypadku przewlekłego lub nawrotowego zapalenia spojówek należy myśleć o wrodzonej niedrożności dróg łzowych

Wrodzona niedrożność dróg łzowych:

Przyczyną jest opóźnione udrożnienie kanału nosowo-łzowego który w życiu płodowym jest zamknięty.

Postępowanie:

Należy przemywać worek spojówkowy, podawać antybiotyk w kroplach, wykonywać masaż woreczka łzowego by spowodować samoistne udrożnienie. Jeżeli nie ma efektu należy wykonać płukanie i sondowanie dróg łzowych gdy dziecko ukończy 3 miesiąc życia.

Zdj. Ostre zapalenie woreczka łzowego spowodowane opóźnionym udrożnieniem przewodu nosowo-łzowego

Zdj. Technika sondowania przewodu nosowo-łzowego

Zapalenia wirusowe

Papillomawirusy - wywołują brodawczaki częste u dzieci

Adenowirusy-wywołują - epidemiczne zapalenie spojówek (keratoconjunctivitis epidemia)

                                        -gorączkę oczno-gardłową

Enterowirusy, virusy Coxsackie - ostre krwotoczne zapalenie spojówek

Herpes simplex II i I oraz Herpes zoster

Wirusowe infekcje wieku dziecięcego (ospa wietrzna, różyczka, mononukleoza zakaźna, nagminne zapalenie ślinianek przyusznych)

Zapalenia chlamydiowe omówione wyżej

Zapalenia alergiczne nie odbiegają od zapaleń dorosłych.

Rozdział 4.Choroby powiek u dzieci

Zmiany powiekowe w zespołach układowych