Całkowite żywienie pozajelitowe.doc

Dietetyka pediatryczna              03.12.2010r.                                                         semestr V

Całkowite żywienie pozajelitowe – Total Parenteral Nutrition (TPN)

TPN – żywienie dożylnie, z pominięciem przewodu pokarmowego z dostarczeniem składników odżywczych (substancji energetycznych i budulcowych: węglowodanów, białek i tłuszczy) oraz wody i niezbędnych substancji mineralnych i witaminowych.             
Zapobiega katabolizmowi i wyczerpaniu rezerw metabolicznych organizmu. Pozwala na uzyskanie dodatniego bilansu azotowego. Pozwala na uzyskanie przyrostu masy ciała.

Wskazania do TPN:             
Rutynowe postępowanie w sytuacjach, gdy:             
- nie może jeść,             
- nie powinien jeść,             
- nie zjada wystarczających ilości.

W chorobach przewodu pokarmowego:             
- wrodzona niedrożność jelit,             
- niedrożność smółko wata jelit,             
- wrodzona niedrożność przełyku,             
- wrodzone wytrzewienie,             
- przepuklina pępowinowa,             
- przepuklina przeponowa,             
- zespół krótkiego jelita,             
- choroba Hirschprunga z komplikacjami,             
- perforacje przewodu pokarmowego,             
- przetoki jelitowo-skórne,             
- zapalenie otrzewnej,             
- okres pooperacyjny po zabiegach na przewodzie pokarmowym,             
- martwicze zapalenie jelit,             
- biegunka oporna na leczenie,             
- niedrożność porażenna jelit.

Przyczyny poza przewodem pokarmowym:             
- niska masa ciała (poniżej 1500g),             
- wcześniactwo poniżej 34 Hbd (niedojrzałość przewodu pokarmowego),             
- niedotlenienie okołoporodowe,             
- kwasica, wstrząs lub hypotermia,             
- ciążka niewydolność oddechowa,             
- pacjenci poddawani zabiegom ECMO,             
- nietolerancja żywienie dojelitowego w przebiegu posocznicy.             

Rozpoznanie objawów nietolerancji karmienia              :
- zalegania,             
- wymioty,
- wzdęcie brzucha,
- brak perystaltyki,
- dodatnia próba benzydynowa (krew w stolcu),
- biegunka,
- zmiana aktywności (apatia),
- hipo- i hiperglikemia,
- częste lub nasilone bezdechy lub bradykardia,
- wahania lub niestabilność temperatury ciała.

Dlaczego TPN? – rezerwy białko energetyczne noworodka, niemowlęcia i małego dziecka są bardzo małe, u wcześniaków i noworodków z LBW nie istnieją, natomiast zapotrzebowanie dzieci na substancje odżywcze w stosunku do ich masy ciała jest większe niż u starszych dzieci i dorosłych.

Ogólne zasady prowadzenia TPN – żywienie pozajelitowe rozpoczynamy od tzw. okresu adaptacji w czasie którego stopniowo zwiększa się dawki składników energetycznych i budulcowych. Po okresie adaptacji przechodzi się do właściwego żywienia pozajelitowego, w czasie którego chory otrzymuje pełne pokrycie energetyczne z preparatów odżywczych stosowanych w TPN.

Najwłaściwszą metodą żywienia pozajelitowego jest jednoczasowe podawanie wszystkich składników odżywczych, gdyż ich metabolizm jest od siebie nawzajem zależny.

Dobór składnika TPN (rodzaj, ilość oraz wzajemne pokrycie) zależą od:             
- wieku płodowego,             
- urodzeniowej i aktualnej masy ciała,             
- wieku metrykalnego, doby życia,             
- doby żywienia,             
- stanu ogólnego,             
- współistniejących schorzeń i zaburzeń,             
- stosowanego leczenia,             
- odrębności fizjologicznych i metabolicznych.

Rygorystka i wnikliwa obserwacja. Nadzór kliniczny i biologiczny             
              - bezwzględna aseptyka,             
              - dostosowanie do aktualnej dynamicznie zmieniającej się sytuacji pacjenta.

Zakończenie TPN może nastąpić gdy ¾ kalorii pochodzi z dożywiania drogą enteralną (przewodu pokarmowego).  Uwzględnić należy fakt, większego zapotrzebowania kalorycznego przy żywieniu doustnym o ok. 15-20% niż przy TPN.

Zapotrzebowanie kaloryczne – pozajelitowa podaż 90-100 kcal/kg m.c./dobę jest ogólnie wystarczająca. Energia powinna pochodzić z 50% węglowodanów, 30% z tłuszczów i 12% z białka.

Niezbędna dobowa podaż elektrolitów – Sód: 2-4 mEq/kg, Potas: 2-4mEq/kg, Chlor: 2-6mEq/kg, Wapń: 1-3mEq/kg, Fosfor: 1-2mEq/kg, Megnez: 0,5-1,5mEq/kg.

Podaż płynów podczas TPN

Zapotrzebowanie kaloryczne podczas TPN

Wydatek energetyczny w różnych stanach chorobowych

Wzrost aktywności (pobudzenie, wysiłek oddechowy, drgawki), niektóre leki (np. amionphillina), odstępstwa od temperatury naturalnej.

Pierwiastki śladowe w TPN             
- niezbędne jako koenzymy,             
- wpływają na: stabilność i syntezę białek, przewodnictwo nerwowe, czynność mięśni, inne funkcje życiowe.

W 1973r. WHO uznała niezbędne do życia człowieka 14 pierwiastków: chrom, kobalt, miedź, fluor, jod, mangan, molibden, nikiel, selen, wanad, żelazo, cynk, krzem, cyna.

Witaminy – niezbędne dla właściwego metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów.
Zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w wodzie jest większe niż przy podaży doustnej, ponieważ przy podaży dożylnej wzrasta ich wydalanie nerkowe.             
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (poza Wit. D3) należy podawać w większych ilościach niż przy stosowaniu doustnym, ponieważ zwykle wyjściowo mamy do czynienia z pacjentemi z deficytem tych witamin.