Pacjent K.A lat 78 po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. W skutek udaru nastąpił paraliż lewych kończyn. Od kilku lat leczony na nadciśnienie. U chorego występują odleżyny 2 stopnia w okolicy krzyżowej oraz na piętach. Od dwóch dni ma podwyższoną temperaturę 37 przechodzącą w gorączkę 38,5. Pacjent karmiony dojelitowo, nie przyjmuje nic doustnie.
DIAGNOZA
CEL
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
OCENA
-podwyższona temperatura ciała (37-38)
-obniżenie temperatury ciała
-stosowanie okładów chłodzących
-podanie leków obniżających temperaturę
-stosowanie okładów na okolicę wątroby
-
- temperatura została obniżona o 1 stopień
-ryzyko pogłębiania się istniejących odleżyn
-prowadzenie działań wspomagających gojenie
-przemywanie ran wodą z szarym mydłem, solą fizjologiczna,
-zakładanie jałowych opatrunków
-stosowanie nowoczesnych opatrunków typu np. Granuflex
- zapobieganie występowania nowych odleżyn
-niedoprowadzenie do powstania kolejnych odleżyn
-zastosowanie materaca przeciwodleżynowego
-zmiana pozycji pacjenta co 2 godziny
-dbanie o czystość skóry pacjenta
-likwidowanie miejscowego ucisku poprzez rozprostowywanie pościeli
-stosowanie udogodnień w ułożeniu pacjenta: wałki, poduszki
- stosowanie maści w miejscach szczególnie narażonych (Sudocrem)
-nie wystąpiły nowe odleżyny
-ryzyko związane z wprowadzonym żywieniem dojelitowym
-minimalizowanie ryzyka
-łagodzenie skutków występujących powikłań
-zapobieganie zakażeni bakteryjnemu przewodu pokarmowego
-łagodzenie skutków występującego rozwolnienia poprzez odpowiednią pielęgnację
-zakażenie nie wystąpiło
-nadmierna potliwość pacjenta
-poprawienie komfortu pacjenta
-przemywanie ciała pacjenta
-zmiana bielizny osobistej i pościelowej po jej zawilgoceniu
-komfort pacjenta poprawił się
-brak możliwości przyjęcia leków doustnych przez pacjenta
-przyjmowanie leków przez pacjenta
-rozkruszanie leków i podawanie ich wraz z żywieniem
-w miarę możliwości podawanie leków w postaci wlewów dożylnych
-pacjent otrzymuje zalecane leki
teresawawa