praktyka medyczna Zenon Gwiedziski Zakaenia grzybicze skry i bon luzowych nowoczesne leczenie W ostatnich latach notowany jest znaczny wzrost czstoci zakae grzybiczych na wiecie. Narastajca liczba grzybic przyczynia si do poszukiwania coraz skuteczniejszych lekw oraz wprowadzania pewniejszych, udoskonalonych metod terapii. Dziki temu lekarz ma obecnie do swojej dyspozycji wiele zwizkw i preparatw o silnie wyraonej aktywnoci przeciwgrzybiczej. Aktualnie dostpne s leki zarwno o dziaaniu miejscowym, jak i oglnym. Znajomo ich zalet, wskaza i ogranicze zastosowania stanowi niezbdn podstaw nowoczesnej terapii przeciwgrzybiczej. Przyjmuje sie, .e ostatnio zaka.enia grzybicze wystepuj1 u ok. 1020 proc. populacji [7]. Przez d3ugi czas rozwj oerodkw przeciwgrzybiczych przebiega3 w cieniu badan nad lekami przeciwbakteryjnymi [6]. Teraz dokona3 sie jednak du.y postep w lecznictwie grzybic. Lekarz obecnie dyspouje wieloma preparatami o mniejszej lub silnie wyra.onej aktywnooeci przeciwgrzybiczej, zarwno miejscowej, jak i oglnej. Wiele z nich odznacza sie szerokim zakresem dzia3ania, wysok1 skutecznooeci1 i bezpieczenstwem stosowania. Stosowane oerodki przeciwgrzybicze obejmuj1 bardzo wiele r.norodnych lekw. S1 woerd nich preparaty wprowadzone w ostatnich latach oraz leki starsze, u.ywane niekiedy jako oerodki uzupe3niaj1ce. Mechanizm dzia3ania najnowszych lekw polega g3wnie na ich wp3ywie na oeciane komrkow1 grzyba b1dY na synteze jego kwasw nukleinowych lub wp3ywie na organelle komrkowe [15]. Leczenie mo.e bya oglne, oglne i miejscowe oraz wy31cznie miejscowe. Przy stosowaniu tych metod konieczna jest znajomooea mechanizmu dzia3ania lekw, ich zalet i ograniczen stosowania oraz objaww niepo.1danych. Opublikowano wiele klasyfikacji lekw przeciwgrzybiczych [4, 5, 8, 12, 14, 24]. Bardzo przydatny i przej rzysty jest podzia3 Maleszki i Barana [15], ktrzy podzielili specyfiki przeciwgrzybicze na: . antyseptyki przeciwgrzybicze, . antybiotyki przeciwgrzybicze, . chemioterapeutyki przeciwgrzybicze. Z du.ej liczby lekw przeciwgrzybiczych omwione zostan1 te, ktre w nowoczesnej terapii stosowane s1 najczeoeciej. Antybiotyki Antybiotyki polienowe Amfoterycyna B (Amphotericin B) Amfoterycyna B wyizolowana zosta3a z promieniowca Streptomyces nodosus. Praktycznie nie rozpuszcza sie w wodzie i w bardzo niewielkim stopniu wch3ania sie z przewodu pokarmowego. Ma szeroki zakres dzia 3ania, obejmuj1cy m.in. Candida spp. i Aspergillus spp., nie dzia3a na dermatofity. Podawana jest do.ylnie w powolnym wlewie kroplowym, dooponowo, dokana3owo, dopecherzowo, oerdotrzewnowo i oerdstawowo. Do.ylnie stosuje sie pocz1tkowo 0,10,2 mg/kg/dobe w ci1gu 46 godz., stopniowo zwiekszaj1c dawke dzienn1. Aplikowana jest tak.e miejscowo na skre lub b3ony oeluzowe w 3 proc. zawiesinie, maoeci i kremie. Mimo du.ej toksycznooeci, nadal jest lekiem z wyboru w licznych zaka.eniach grzybiczych. Nystatyna (Nystatin) Nystatyna jest antybiotykiem wyizolowanym ze Streptomyces noursei. Dzia3a g3wnie na Candida spp. i Aspergillus fumigatus, nie wp3ywa na dermatofity. Przy podaniu doustnym praktycznie nie ulega wch3anianiu, nie wch3ania sie rwnie. ze skry i b3on oeluzowych, jest grzybostatyczna i grzybobjcza. Stosowana jest przede wszystkim miejscowo, w maoeci, kremie, paoecie i .elu, w ste.eniu 100 000 j.w. w 1 g i w zasypce w ste.eniu 2 000 000 j.m./1 g. Podawana jest rwnie. doustnie w zawiesinie zawieraj1cej 100 000 j.m. w 1 g preparatu oraz tabletkach zawieraj1cych po 500 000 j.m. (4 razy dziennie 1 000 000 j.m.). Wystepuje tak.e w tabletkach dopochwowych po 100 000 j. (12 tabletki dopochwowo codziennie przed snem). Natamycyna (Natamycin) Wyodrebniona zosta3a z promieniowca Streptomyces natalensis. Wykazuje silne dzia3anie grzybobjcze. Dzia3a g3wnie na grzyby z rodzaju Candida i na Aspergillus spp. ..le wch3ania sie z przewodu pokarmowego. Nie wch3ania sie przez skre i b3ony oeluzowe. Znana jest jako Pimafucin. Przede wszystkim stosowana jest miejscowo w 2 proc. kremie oraz 2,5 proc. kroplach. Podawana jest te. w dro.d.ycach przewodu pokarmowego, doustnie w dra.etkach 100 mg (4 razy dziennie). Zaleca sie j1 w zaka.eniach dro.d.akowych pochwy, w tabletkach po 25 mg (12 tabletki dziennie). W po31czeniu z neomycyn1 oraz hydrokortyzonem nosi nazwe Pimafucort i wystepuje w postaci lotionu, kremu oraz maoeci. Antybiotyki niepolienowe Gryzeofulwina (Griseofulvin) Jest wytwarzana przez 3 gatunki Penicillium: griseofulvum, janczewski i patulum. Stanowi pierwszy antybiotyk przeciwgrzybiczy, skuteczny oglnie przy podaniu doustnym, dzia3a grzybostatycznie, wywiera dzia3anie tylko na dermatofity z rodzaju Microsporum, Trichophyton i Epidermophyton. Nie wp3ywa na grzyby dro.d.opodobne. Stosowana Przewodnik 90 Lekarza praktyka medyczna jest doustnie podczas posi3ku w dawce 0,51 g/dobe w 4 dawkach. Dzieciom podaje sie 10 mg/kg m. c. /dobe w 4 dawkach. Gryzeofulwina jest antybiotykiem dobrze tolerowanym, mo.e jednak dawaa objawy niepo.1dane, jak nudnooeci, wymioty, biegunka, ble brzucha, zaburzenia orientacji, parestezje, bezsennooea, niedokrwistooea, leukopenia, porfirie, fotodermatoza, pokrzywka, rumien wielopostaciowy. Wystepuje pod nazw1 handlow1 Gricin, w tabletkach `a 0,125. Chemioterapeutyki przeciwgrzybicze Leki azolowe Pochodne azolowe otworzy3y nowy etap w leczeniu grzybic, ktry nazywany jest er1 azolowych lekw przeciwgrzybiczych. Odznaczaj1 sie one nie tylko du.1 aktywnooeci1 miejscow1, ale tak.e szerokim dzia3aniem oglnym. Wp3ywaj1 przede wszystkim na dermatofity, grzyby dro.d.opodobne oraz liczne gatunki grzybw dimorficznych i pleoeniowych. Mechanizm dzia3ania polega g3wnie na hamowaniu demetylacji wegla C14 w syntezie ergosterolu potrzebnego do budowy oeciany komrkowej grzyba. Wi1.e sie to z przy31 czeniem azoli do cytochromu P-450 w miejscu zajmowanym zazwyczaj przez tlen, co hamuje proces demetylacji C14 [15, 19, 22, 23]. Leki azolowe nale.1 do grupy chemioterapeutykw. Wyr.nia sie woerd nich pochodne I, II i III generacji [24]. Pochodne azolowe I generacji Pochodne azolowe I generacji znalaz3y zastosowanie w leczeniu miejscowym grzybic skry i b3on oeluzowych. Nale.1 do nich: Klotrymazol, Mikonazol, Ekonazol, Izokonazol, Butokonazol i Bifonazol. Przedstawicielem II generacji jest Ketokanazol. Generacje III stanowi1 Itrakonazol, Flukonazol i Terkonazol. Pochodne azolowe I generacji dostepne s1 jako: . Klotrymazol (Clotrimazolum, Canesten) 1 proc. krem, 1 proc. roztwr, tabletki dopochwowe 0,1 g, 0,2 g, 0,5 g, . Mikonazol (Miconazole, Daktar, Daktarin, Gyno-Daktar) 2 proc. Wykazuje silniejsze dzia3anie grzykrem, .el, roztwr, lotion, puder, bobjcze ni. Ketokonazol i ma . Ekonazol (Econazole, Pevaryl, Pe-znacznie mniejsze w3aoeciwooeci tokvisone, Gyno-Pevaryl) 1 proc. syczne. Charakteryzuje sie szerokim krem, 1 proc. .el z liposomami, zakresem dzia3ania obejmuj1cym puder, szampon, globulki dopo-dermatofity, grzyby dro.d.opodobne chwowe 50 mg i 150 mg, i grzyby pleoeniowe. Podawany bywa . Izokonazol (Isoconazole, Fazol, doustnie w pojedynczej dawce dobo- Travogen, Travocory, Gyno-Tra-wej 100200 mg. W zale.nooeci od vogen) 1 proc. i 2 proc. krem, rodzaju choroby terapia trwa 24 tyg. 1 proc. aerozol, globulki dopo-Odk3adanie sie leku w keratynie skchwowe 300 mg, ry i jej przydatkw przyczyni3o sie . Butokonazol (Butoconazole) do wprowadzenia w grzybicy pa2 proc. krem, znokci terapii pulsowej. Polega ona . Bifonazol (Bifonazole, Myco-na podawaniu przez 7 dni w miesi1cu spor, Mycospor Onychoset) 2 razy dziennie 200 mg itrakonazolu 1 proc. krem i maoea, 1 proc. roz-z 3-tygodniow1 przerw1 [2, 20, 25]. twr, 1 proc. .el. Stosuje sie 2 pulsy w grzybicy pa znokci r1k i 3 lub wiecej pulsw Pochodne azolowe II generacji w grzybicy paznokci stp. Ketokonazol (Ketoconazole) Stanowi on prze3om w nowocze-Lek jest dobrze tolerowany. Obsnej terapii przeciwgrzybiczej. jawy niepo.1dane na og3 nie wyste- Wch3ania sie dobrze po podaniu do-puj1 lub s1 nieznaczne: nudnooeci, ustnym i dlatego znalaz3 szerokie za-wymioty, biegunka, bl brzucha, za stosowanie w leczeniu oglnym za- wroty i ble g3owy, zwiekszenie ak ka.en grzybiczych. Jest pierwszym tywnooeci enzymw w1troby. Prepalekiem z grupy pochodnych azolo-rat produkowany jest w postaci kapwych, ktry okaza3 sie skuteczny su3ek zawieraj1cych 100 mg leku. w leczeniu grzybic paznokci i w3o-Wystepuje pod nazwami handlowysw. Ma szeroki zakres dzia3ania mi Orungal, Sporanox, Sempera. obejmuj1cy wszystkie dermatofity i grzyby z rodzaju Candida. Jest przy-Flukonazol (Fluconazole) datny w doustnym leczeniu grzybic Jest podwjnie fluorowan1 poskry i jej przydatkw oraz b3on oelu-chodn1 azolow1 III generacji zowych, a tak.e grzybic narz1do- i pierwszym lekiem rozpuszczalnym wych. Stosowany jest doustnie w ta- w wodzie, ktry mo.e bya podawa ny doustnie i do.ylnie. Stanowi bletkach po 200 mg (dawka dzienna pierwszy doustny lek przeciwgrzy 200-400 mg) i zawiesinie oraz w po biczy, ktry nie wp3ywa w istotny staci 2 proc. kremu i szamponu. Wy sposb na czynnooea w1troby i jedno stepuje pod nazw1 Oronazol, Ketoko- czeoenie jest pozbawiony nefrotoknazol, Nizoral, Terzolin, Ketozol. Lek sycznooeci [6]. Zakres jego dzia3ania nie powinien bya podawany kobie-obejmuje grzyby dro.d.opodobne tom cie.arnym i karmi1cym. i dermatofity. Stosowany jest doustnie i do.ylnie we wlewach, w tych W czasie leczenia oglnego mog1 samych dawkach przy obu drogach zdarzaa sie niewielkie objawy niepo-podania. Wykazuje szczegln1 sku .1dane, jak: n...
nauka877