Znieczulenie w torakochirurgii
q Znieczulenie ogólne
q Znieczulenie zewnątrzoponowe (TEA)
§ Lobectomia
§ Pneumonectomia
§ Dekortykacja
§ Tętniak aorty piersiowej
§ Resekcja przełyku
§ wywiad
§ badanie fizykalne
§ badanie laboratoryjne
§ Zabiegi fizykoterapeutyczne – usunięcie zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego
§ Ćwiczenia oddechowe – przygotowanie do ograniczonej pojemności
§ Wyleczenie zakażeń układu oddechowego
WYWIAD
§ Duszność – częstość, okoliczności, tolerancja wysiłkowa
§ Kaszel – rodzaj, kolor plwociny
§ Palenie papierosów
§ Układ oddechowy (sinica, pałeczkowate palce, oddech – obturacja/restrykcja, dodatkowe szmery oddechowe)
§ Układ krążenia (nadciśnienie w krążeniu płucnym)
BADANIE FIZYKALNE
§ Układ krążenia (nadciśnienie w krążeniu płucnym
BADANIA LABORATORYJNE
§ EKG (przerost prawej komory)
§ RTG klatki piersiowej
§ Gazometria krwi tętniczej
§ Testy czynnościowe płuc
TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC
§ Efektywny kaszel gdy VC>3xVT
§ Ryzyko pooperacyjnych powikłań oddechowych gdy VC<2l
§ Wzrost śmiertelności pooperacyjnej gdy FEV1<2l
PREMEDYKACJA
§ Tak jak w innych zabiegach
§ Ewentualnie środek rozszerzający oskrzela (ß2 mimetyk w aerozolu)
§ Redukcja dawki lub zaniechanie u chorych z hipoksją/hiperkapnią
INDUKCJA
§ barbiturany, benzodwuazepiny
§ propofol
§ ketamina (spadek oporu w drogach oddechowych)
§ Anestetyki wziewne (rozkurcz mięśniówki oskrzeli, szybka eliminacja z ustroju)
§ atropina
§ zwiotczenie
PROBLEM ODMY OPŁUCNOWEJ
§ Dawniej próby komór z ujemnym ciśnieniem przy oddechu chorego ciśnieniem atmosferycznym
§ Chory leży na boku – spadnięte płuco znajduje się wyżej- ograniczenie przepływu płucnego
§ Hipoksja powoduje zwężenie naczyń płucnych w płucu niewentylowanym
INTUBACJA
§ Intubacja dooskrzelowa – uniknięcie przejścia zakażenia z chorego płuca do zdrowego, kontrola wentylacji każdego płuca z osobna, możliwość jednostronnego płukania i odsysania drzewa oskrzelowego
§ Rurka dooskrzelowa (Robertshawa, Carlensa, Whitesa, Bryce-Smitha, Salta)
§ Intubacja trudna technicznie
§ Uwaga na wentylację oskrzela płatowego górnego prawego!
MONITOROWANIE
§ O2 wdechowe, CO2 końcowo wydechowe
§ Ciśnienie w drogach oddechowych
§ ABP, HR, EKG
§ Saturacja
§ Temperatura, stopień zwiotczenia, OCŻ
WYCHODZENIE ZE ZNIECZULENIA I BUDZENIE
§ Pod koniec operacji znieczulenie nerwów międzyżebrowych lub wcześniejsze założenie cewnika ZO
§ atropina i.v. – wysuszenie dróg oddechowych przed ekstubacją
§ Początkowo wentylacja IPPV, następnie ekstubacja
OPIEKA POOPERACYJNA
§ Drenaż jamy opłucnej – bierny (grawitacyjny) lub czynny (ssanie)
§ Zniesienie bólu pooperacyjnego – opioidy i.v., i.m.
§ Ewentualne stopniowe wychodzenie z wentylacji wspomaganej
§ Inhalacje mukolityków, fizjoterapia oddechowa, profilaktyka zakażeń
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE (TEA)
§ Brak zgody pacjenta
§ Zaburzenia krzepnięcia
§ Infekcja w miejscu wkłucia
§ Znaczne deformacje kostne w obrębie kręgosłupa
§ Anatomiczne różnice znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku lędżwiowym i piersiowym.
§ w odcinku piersiowym igłę wbijamy pod kątem 45°
§ Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej:
– Spadek oporu tłoka w strzykawce
– Metoda wiszącej kropli
§ Cewnik zakładany na wysokości Th4 – Th8 na głębokość 3-5cm
§ Należy pamiętać o próbnej dawce analgetyku
– Mała ilość LA i obserwacja wystąpienia blokady pp
§ bupivacaina i fentanyl podawane w bolusach w stałych odstępach czasowych lub w ciągłym wlewie
§ PCA
§ Wprowadzenie cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej
§ Bóle głowy, pleców
§ Podanie donaczyniowe analgetyku
§ Ubytki neurologiczne
§ Hipotensja
§ Zatrzymanie moczu
§ Nudności, wymioty
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE C.D.
§ Znieczulenie ogólne zredukowane do ciągłego wlewu propofolu, małych dawek opioidów i kontroli zwiotczenia
§ Powrót świadomości i wydolności oddechowej w 5-15 min po operacji
§ Leczenie bólu – ciągły wlew do cewnika ZO (PCA)
§ Uruchamianie pacjenta w obrębie łóżka w kilka godzin po zabiegu
§ Usunięcie cewnika w trzeciej dobie
§ W czasie analgezji przewodowej konieczność monitorowania funkcji życiowych (OIT)
LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO
§ TEA (PCA)
§ Systemowe (opioidy, NLPZ, ketamina)
§ Blokada międzyżebrowa
§ Blokada doopłucnowa
LECZENIE SYSTEMOWE
§ Nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, NLPZ)
§ Słabe opioidowee leki przeciwbólowe (kodeina, tramadol, dektropropoksyfen)
§ Silne opioidowe leki przeciwbólowe (morfina, fentanyl)
§ Leki wspomagające (TLPD, Glikokortykosteroidy, leki miorelaksujące)
DRABINA ANALGETYCZNA
§ Nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
§ Słaby opioidowy lek przeciwbólowy + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
§ Silny opioidowy lek przeciwbólowy + nieopioidowyy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
§ Wrodzone wady i deformacje klatki piersiowej
§ Można znieczulić kilka nerwów międzyżebrowych jednocześnie
§ Podaje się bupiwakainę z adrenaliną
§ Długotrwały efekt wymaga cewnika
§ Odma opłucnowa – blokadę wykonujemy wyłącznie jednostronnie
§ Częsty problem – zbyt wysoki poziom leku we krwi
§ Śródoperacyjne założenie cewnika do opłucnej na głębokość 5-6 cm (IV-VII międzyżebrze)
§ Identyfikacja przestrzeni śródopłucnowej na zasadzie spadku oporu tłoka strzykawki
§ Bupiwakaina lub lignokaina z adrenaliną
§ Analgezja przez 2 –12 godzin
§ Zakażenia i stany zapalne w obrębie klatki piersiowej
§ Zrosty opłucnej
§ Krwiak
§ Odma opłucnowa
§ Blokada nerwu przeponowego
§ Blokada współczulna
§ Zniesienie bólu poprawia FRC o 15-20%
§ Zła analgezja
– płytki, szybki oddech; brak kaszlu; nieruchoma, leżąca pozycja
– zaleganie wydzieliny, niedodma, hipoksja, zapalenie płuc
betty11