Ostra niewydolność oddechowa W 3.doc

Anestezjologia W  10.12.2005 

Ostra niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa:

Ø      Sytuacja, kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatnej wymiany O2 i CO2 między otoczeniem a tkankami.

Niewydolność oddechowa – przyczyny:

1. Choroby związane głównie z retencją CO2

Zaburzenie czynności ośrodka oddechowego:

·        hipowentylacja ośrodkowa

·        organiczne uszkodzenie ośrodka oddechowego (guz, udar)

·        zatrucia lekami

·        przedłużone działanie anestetyków             

Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:

·         z. Guillan-Barré

·         stwardnienie rozsiane

·         miastenia

·         zapalenie rogów tylnych

·         ciężkie wyniszczenie

·         urazy rdzenia kręgowego

·         zatrucie jadem kiełbasianym

·         hipokaliemia

·         hipofosfatemia

·         leki zwiotczajace

·         niedoczynność tarczycy

·         otyłość

·         skolioza

·         wysięk otrzewnowy

·         wysięk opłucnowy

·         zwłóknienie opłucnej

·         złamanie żeber

2. Choroby związane głównie z utrudnionym natlenieniem:

·         odma opłucnowa

·         niedodma

·         zapalenie płuc

·         astma oskrzelowa

·         COPD

·         ARDS

·         zatorowość płucna

·         rozstrzenie oskrzeli

·         zwłóknienie płuc

Niewydolność oddechowa:

1. 1. Postać obturacyjna
   2. Postać nieobturacyjna

·         restrykcyjna

·         hipodynamiczna

Niewydolność oddechowa – objawy:

·         Bezdech

·         tachypnoe >35/min

·         duszność

·         oddech paradoksalny

·         pobudzenie, splątanie

·         tachykardia, nadciśnienie

·         sinica

·         uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

Niewydolność oddechowa – rozpoznanie:

·         Pulsoksymetria

·         gazometria krwi tętniczej - kwasica oddechowa ¯pO2, ¯pH, ­pCO2, ­HCO3

·         RTG klatki piersiowej

·         spirometria

·         tomografia komputerowa

·         badanie bakteriologiczne

Hipoksemia - najczęstsze przyczyny:

·         zaburzenie V/Q - daremna wentylacja (zatorowość, obkurczanie łożyska płucnego)

·         wzrost przecieku nieutlenowanej krwi przez płuca Qs/Qt - daremna perfuzja (niedodma, obrzęk, odma), jeśli wynosi >30% nie można go skorygować zwiększeniem FiO2

·         utrudniona dyfuzja

·         hipowentylacja

Hiperkapnia:

·         Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33 w warunkach prawidłowych

·         anatomiczna przestrzeń martwa Vd = 2ml/kg m.c.

·         wentylacja pęcherzykowa VA

              VA = f (Vt - Vd)

              Dlaczego tachypnoe prowadzi do pogorszenia wydolności oddechowej i hiperkapni?

Wentylacja pęcherzykowa:

Ø      Dlatego, że prowadzi do zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej

VA = f (Vt - Vd)

Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l u chorego 70 kg (Vd=140 ml)

f=30, Vt=200 ml                                          f=10, Vt=600 ml

(200-140)x30=1800 ml

                            (600-140)x10=4600 ml             

Ostra niewydolność oddechowa – leczenie:

Tlenoterapia:

Ø      czynna

Ø      bierna

DO2=CI x (1,3 x Hb x SaO2)+0,0031 x PaO2

Krzywa dysocjacji hemoglobiny:

·         Przesunięcie w prawo (kwasica, hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy danym PaO2 mniejsza ilość tlenu jest związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia się do tkanek (efekt Bohra)

·         Przesunięcie w lewo (zasadowica, hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) - przy danym PaO2 większa ilość tlenu jest związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest oddawane tkankom

Systemy podawania tlenu:

Przepływ l/min              FiO2

Cewniki donosowe               1-5                                               0,21-0,4             

maski twarzowe              8-15                                              0,4-0,6

maski Venturiego              4-12                                              0,3-0,5

maski bez oddechu

zwrotnego                            4-10                                              0,4-1,0

respirator                            20-100                                                  0,21-1,0

Toksyczność tlenu:             

·         Toksyczne zredukowane metabolity - wolne rodniki - O2, H2O2, OH-

·         One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają błony komórkowe, surfaktant

·         Należy unikać FiO2>0,6

·         Niedodma absorpcyjna

·         Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego u pacjentów z COPD

·         Zwłóknienie pozasoczewkowe u noworodków

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej - Po co?

Bo:

·         wysychają błony śluzowe

·         czynność rzęsek jest zahamowana

·         zalega wydzielina

·         powstają ogniska niedodmy

·         powstają owrzodzenia błony śluzowej

·         dochodzi do skurczu oskrzeli

·         dochodzi do infekcji

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej:

·         32oC, wilgotność względna 80%

·         nawilżacze

·         kondensatory wilgotności - „sztuczne nosy”

Fizykoterapia:

·         Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u pacjentów po operacjach, u chorych wentylowanych respiratorem z patologią jednego płuca - ułożenie na boku - gorsze płuco ma być wyżej)

·         oklepywanie

·         masaż wibracyjny

·         ćwiczenia oddechowe - dmuchanie w butelkę z wodą

·         nauka oddychania przeponą

·         zachęcanie do kaszlu

·         nebulizacja

·         odsysanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki

·         obniżanie temperatury ciała

Wentylacja mechaniczna -  wskazania:

Ø      Jeżeli oddech własny pacjenta nie wystarcza do utrzymania adekwatnej wentylacji pęcherzykowej (PaCO2>55 -60mm Hg, Vd/Vt>0,6)

Vd = Vt x

Ø                               jeżeli PaO2<60 mm Hg podczas oddechu przez maskę twarzową , gdzie FiO2>0,5

Ø      Jeżeli pacjent nie jest w stanie utrzymać prawidłowej czynności „pompy wentylacyjnej” płuc:

-          VC<15 ml/kg (norma 65-75)

-          VT<4ml/kg              (norma 6 ml/kg)

-          maksymalne ciśnienie wdechu>-25 cm H2O (norma74-100 w wartościach ujemnych)

-          częstość oddechów >35/min (norma 8-20)

Wczesne powikłania intubacji:

·         uszkodzenie zębów

·         aspiracja wydzieliny z jamy ustnej

·         intubacja do przełyku

·         krwawienie z nosa, tylnej ściany gardła

·         przesunięcie rurki do oskrzela

...