Patofizjologia – Wykład 2
Podział niedokrwistości:
1. z niedoboru Fe
2. spowodowane wadliwą gospodarką żelaza
3. aplastyczne i hipoplastyczne
4. megaloblastyczne
5. hemolityczne
- w zależności od średnicy krwinek czerwonych:
*mikro-, makro-, normo-, megaloblastyczne
- od sposobu wybarwiania erytrocytów:
*normo-, niedo-, nadbarwliwe
- w zależności od kształtu erytrocytów
*sierpowatokrwinkowe, sferocytarne, owalocytarne
Najczęstsze przyczyny:
- utrata krwi ( krwotoki ostre i przewlekłe )
- upośledzenie wchłaniania Fe z przewodu pokarmowego
- stany nadmiernego zapotrzebowania na Fe
- niedobór Fe w pożywieniu
Cechy niedokrwistości z niedoboru Fe:
- niski poziom żelaza i ferrytyny w osoczu
- mikrocytoza erytrocytów( WYJĄTEK: niedokrwistość ostra, pokrwotoczna)
- obniżone MCV, MCHC, MCH
- zmniejszona liczba erytrocytów w 1ml i zmniejszone stężenie Hb
Niedobór Fe prowadzi do:
- nieefektywnej erytropoezy: zwiększony rozpad erytroblastóww szpiku ( 40 % ginie ) z powodu zmniejszonej aktywności oksydazy cytochromowej
- powstawania mikrocytów
- skróconego czasu przeżycia erytrocytów (mikrocytów ) jak w szpiku
Mechanizm powstawania mikrocytów:
Niedobór Fe®brak maksymalnego wysycenia Hb erytroblastów (w warunkach prawidłowych podział erytroblastów kwasochłonnych ustaje w chwili, gdy synteza Hb osiąga maksimum)®podziały komórkowe przebiegają dalej®mikrocyty
Nieefektywna erytropoeza-zwiększony rozpad ertroblastów w szpiku ;przedwcześnie ginie ok. 40% krwinek jądrzastych.Główna przyczyna to zmniejszona aktywnosć oksydazy cytochromowej w erytroblastach
Skrócony czas przeżycia erytrocytów we krwi obwodowej
-przyczyna: obniżona aktywność oksydazy cytochromowej
Sposoby kompensacji niedokrwistości z niedoboru Fe:
- hiperwentylacja
- poj. minutowej serca ( ↑HR )
- stężenia 2,3 DPG w erytrocytach(krzywa dysocjacji w prawo-obniżenie powinowactwa)
- bezpośrednio po krwotoku-brak zmian
- po kilku godz.-liczby retikulocytów
- następnie: ilości krwinek białych i płytek
¯stężenia Hb i erytrocytów
¯Ht
pojawiają się erytoblasty we krwi obwodowej
Największe zmiany występują między 3 a 6 dniem po krwotoku:
- w preparacie: anizocytoza (różne kształty i wielkość)z przewagą mikrocytów ( retikulocyty są makrocytami)
- w szpiku: odnowa normoblastyczna bez zahamowania dojrzewania (do wyczerpania zapasów żelaza )
- we wczesnym okresie brak objawów(żelazo czerpane z zapasów podtrzymuje syntezę Hb-„anaemia sine anaemia”
- wyczerpanie zapasów Fe ujawnia się niedokrwistością niedobarwliwą mikrocytarną
- obniżenie MCHC (wskażnik Ten obrazuje stopień anemii) MCH i MCV
- w preparatach: niedobarwliwość i mikrocytoza
- w szpiku: zahamowanie dojrzewania erytroblastów
- przyczyna nieznana
- pojawia się najczęściej w wieku 30-50 lat; przeważnie u kobiet
- bliski związek z niedokrwistością Addisona-Biermera: podobne obj.(zanik bł śluz.żoł, bezsocznośc),członkowie tej samej rodziny zapadają na niedokrwistość samoistną z niedoboru Fe lub na chorobe Addisona-Biermera
- zmiany ilościowe i jakościowe we krwi obwodowej i szpiku takie same jak w niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej!!!
- próba obciążeniowa żelazem-niewielkie wchłanianie w przewodzie pokarmowym (pozwala zróżnicować z niedokrwistoscią pokrwotoczną)
Niedokrwistości spowodowane chorobami przewodu pokarmowego
*choroby przewodu pokarmowego powodujące utratę krwi:
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- żylaki przełyku
- nowotwory
*jednostronna dieta lub niewłaściwy skład pokarmów, utrudnione wchłanianie Fe(niski poziom P, kw.organicznych i aminokwasów )
*choroby przebiegające z szybkim pasażem pokarmów przez jelito
- anatomiczne zmiany przewodu pokarmowego (całkowite lub częściowe wycięcie żołądka, zespolenie żołądkowo-jelitowe)
- występują postaci mieszane mikro-i makrocytarne, jednoczesny niedobór Fe ,wit.B 12 i kw.foliowego
*choroby pasożytnicze p.pok, np.zakażenie tęgoryjcem 12-stnicy
A) pozorna(rzekoma)-rzekomy spadek Hb, Ht i erytrocytów spowodowany wzrostem objętości osocza (wzrost o ok. 1 litr) - kształt i wielkość erytrocytów nie ulega zmianie
B) prawdziwa-przyczyną jest wzrost zapotrzebowania na Fe i kwasu foliowego
- niedobarwliwa, mikrocytarna (brak Fe)
- niedobarwliwa, makrocytarna (brak Fe i kw. foliowego)
Niedokrwistości z zaburzenia w wykorzystywaniu Fe- niedokrwistości syderoblastyczne
- upośledzona synteza hemu mimo wystarczającej ilości Fe w ustroju
Patogeneza:
- niedobór fosforanu pirydoksalu lub zaburzenia przemiany pirydoksyny w aktywną formę
- uszkodzenie mitochondriów przeładowanych żelazem prowadzi do obniżenia aktywności enzymów biorących udział w syntezie porfiryn
- zatrucie ołowiem
- mutacje somatyczne prowadzące do nieprawidłowej syntezy hemu
Podział kliniczny niedokrwistości syderoblastycznych:
A) wrodzone (genetycznie uwarunkowane)
B) nabyte :
-samoistne
-wtórne
Wrodzone:
- występują przeważnie u dzieci
- może być cechą autosomalną lub sprzężoną z płcią
- w niektórych przypadkach leczenie wit.B6 jest skuteczne, w innych nie daje pozytywnych rezultatów (niejednolita patogeneza)
Samoistne:
- najczęściej po 50 roku życia
- leczenie wit.B6 tylko w niektórych przypadkach jest pozytywne
- rozpoznanie: badanie hematologiczne, brak ustalonej przyczyny
Wtórne:
- najczęstsze przyczyny : -leki hamujące syntezę fosforanu pirydoksalu (izoniazyd, cykloseryna)
-zatrucia Pb
Objawy niedokrwistości syderoblastycznych:
- powstawanie syderoblastów: nagromadzenie w erytrocytach Fe, Cu, kopro-i protoporfiryn)
- ¯Ht, Hb, erytrocyty
- ¯MCV, MCHC, MCH
UWAGA: obecność syderoblastów w szpiku nie zawsze upoważnia do rozpoznania niedokrwistości syderoblastycznej.
Syderoblasty występują:
- u zdrowych( ilość grudek Fe w pojedynczym erytroblaście nie przekracza 4 )
- u chorych na niedokrwistość hemolityczną, talasemię, niedokrwistość aplastyczna
- u chorych po przetoczeniu krwi
- u chorych na hemochromatozę
Ad.3
- ¯ilości Hb, we krwi obwodowej występują megalocyty, w szpiku megaloblasty
Przyczyna powstawania megaloblastów:
- zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych
- brak witaminy B12(cyjanokobalamina)
- brak kwasu foliowego
Zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych upośledzają powstawanie innych komórek
Witamina B12 (cyjanokobalamina)
- jedyne źródło w przyrodzie- mikrobiologiczna synteza
- dzienne zapotrzebowanie dorosłego-3 mg
- nadwyżka jest magazynowana w wątrobie
- zapasy dorosłego 2-3mg; ilosć ta starcza na 2-4lata
- witaminę B12 w żołądku łączy się z wewnętrznym czynnikiem przeciwanemicznym -(IF) wydzielany przez komórki okładzinowe żołądka
- wchłanianie wit.B12 z kompleksu w dalszym odcinku jelita krętego
- we krwi wit.B12 jest transportowana przez transkobalaminę
Przyczyny niedokrwistości megaloblastycznej z niedoboru wit.B12:
- choroba Addisona-Biermera
- brak w pożywieniu (np. wegetarianie)
- zabiegi operacyjne: resekcja żołądka, zespolenie żołądkowo-jelitowe (wcześniej występują objawy niedokrwistości z niedoboru Fe)
- zarażenie bruzdogłowcem szerokim
...
coiioc