Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO
ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1.              Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko

PESEL*)

NIP*)

Stan cywilny

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Telefon

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

2.              Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

Lp.

Imię i nazwisko

PESEL

Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza

Siedziba szkoły

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

urodzenie dziecka

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

              (należy wypełnić część II)

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowe-go okresu jego pobierania

              (należy wypełnić część III)

              na:

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

ZUS ŚR-1

samotnego wychowywania dziecka

              (należy wypełnić część IV)

              na:

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

rozpoczęcia roku szkolnego