Jak
interpretować wyniki badań
Herbert Woschnagg Wolfgang Exel
Z niemieckiego przełożył Bogusław Milewski
TT
Świat Książki
Tytuł oryginału MEIN BEFUND
Projekt okładki i stron tytułowych Elżbieta Pietras
Zdjęcie na okładce East News
Redakcja dr Anna Wasilewska
Redakcja techniczna Lidia Lamparska
Korekta Jacek Ring
Copyright © 1991 by Verlag Carl Ueberreuter, Wien
Copyright for the Polish edition by Bertelsmann Media Sp. z o.o. Warszawa 1997
Świat Książki Warszawa 2003
Druk i oprawa Finidr, Czechy
ISBN 83-7227-809-1 Nr 2806
SPIS TREŚCI
Wprowadzenie 9
Badania laboratoryjne kontrolne człowieka zdrowego 14
Badania profilaktyczne 15 Oznaczanie grup krwi 16
Krew i badania laboratoryjne 20
Erytrocyty (krwinki czerwone) 21
Niedokrwistość (anemia) 25
Leukocyty (krwinki białe, białe ciałka krwi) 33
Białaczka 36
Trombocyty (płytki krwi, krwinki płytkowe) 37
Obraz różnicowy krwinek białych (wzór krwinek
białych, wzór Schillinga) 39
Krzepnięcie krwi 46
Próba Quicka 52
Fibrynogen 55
Czas trombinowy 57
Czas generacji tromboplastyny 60
Antytrombina III 63
Białko C i białko S 65
Produkty degradacji włóknika i dimer D 68
Opadanie krwinek 69
Wątroba i badania laboratoryjne
Choroby wątroby 74
Bilirubina 78
Gamma-glutamylo- transpep tydaza 8 2
Fosfataza zasadowa 85
AspAT i AlAT 88
LZ)// / //L/)// 92
Amoniak 95
71
Serologia zapalenia wątroby typu A 96 Serologia zapalenia wątroby typu B 97 Serologia zapalenia wątroby typu delta 100
Serce i badania laboratoryjne 102
Zawal mięśnia sercowego 102
Mioglobina 104
Miozyna 105
CPKiCK-MB 105
Inne badania laboratoryjne w zawale serca 108
Płuca i badania laboratoryjne 112
Zapalenia pluć 112
Rak płuca (rak oskrzela) 118
Trzustka i badania laboratoryjne 119
Amylaza 122
Lipaza trzustkowa 123
Test czynnościowy trzustki 124
Chymotrypsyna w kale 126
Tarczyca i badania laboratoryjne 127
Nadczynność i niedoczynność tarczycy 127 Tyroksyna T4 131 Trijodotyronina 134 Test TSH i TRH 135
Układ moczowy i badania laboratoryjne 138
Kreatynina 139
Azot niebialkowy 141
Badanie moczu 143
Białko w moczu 145
Cukier w moczu 148
Osad w moczu 149
Wykrywanie drobnoustrojów w moczu 155
Badania laboratoryjne kału 157
Badania laboratoryjne w nadciśnieniu tętniczym 163
Cukrzyca i badania laboratoryjne 166
Spis treści
Stężenie cukru we krwi 167 Doustny test tolerancji glukozy 169 Insulina i peptyd C 172 Hemoglobina Au. 173 Fruktozamina 174
Reumatyzm i badania laboratoryjne
Czynniki reumatoidalne 179
Krążące kompleksy immunologiczne 181
Przeciwciała przeciwjądrowe 182
Dna moczanowa i badania laboratoryjne
Kwas moczowy 185
176
184
Zaburzenia przemiany pośredniej tłuszczów i badania laboratoryjne 189
Cholesterol 190 Triglicerydy 193
Stany zapalne i badania laboratoryjne 194
Białka ostrej fazy 196 Białko C-reaktywne 197 Alfa-1 -antytrypsyna 200 Fosfoheksoizomeraza, PHI 201
Choroby zakaźne i badania laboratoryjne 203
Immunoglobuliny 204 Przeciwciała przeciw boreliozie 211 Przeciwciała przeciw chlamydiom 212 Przeciwciała przeciwko Campylobacter 213 Serologia zakażeń paciorkowcowych 214 Serologia kiły 218
Nowotwory i badania laboratoryjne 222
Markery nowotworowe 230 CEA 232 CA 19/9 235 CA50 236 AFP 237
239
240
5-HIAA 242 Neopteryna 243 PSA 245 Fosfataza kwaśna 245
AIDS i badania laboratoryjne 247 Alkoholizm i badania laboratoryjne 250
Związki mineralne i badania laboratoryjne
Elektrolity 255
Sód 256
Potas 261
Wapń 265
Chlorki 270
Fosforany 272
Magnez 21A
Pierwiastki śladowe 276
Żelazo 277
Transferyna i zdolność wiązania żelaza 279
Ferrytyna 281
Miedź i ceruloplazmina 283
Sefe/i 286
Inne pierwiastki śladowe 287
Hormony, witaminy i badania laboratoryjne
Aminy katecholowe 290
Parathormon 292
Gastryna 295
Hormony witaminy D3 297
Witamina B,2 i kwas foliowy 299
Badania laboratoryjne białek 304 Oznaczanie leków 309
Bakteriologia i metody mikrobiologiczne 312
Cytologia i histologia 314
Mały słownik terminów medycznych
od A do Z 316
254
290
Wprowadzenie
Badania laboratoryjne pełnią w nowoczesnej medycynie bardzo ważną rolę. Znajdują zastosowanie nie tylko w diagnostyce, a więc w rozpoznawaniu chorób, ale również w kontroli ich przebiegu i metod leczenia. Dla lekarza jest ważne także, aby mógł potwierdzić skuteczność zastosowanej terapii i ocenić współpracę pacjenta z lekarzem, a więc przestrzegania diety, regularnego przyjmowanie leków itd., również możliwość wystąpienia grożących powikłań, np. przerzuty raka, nowe zakażenia w chorobach zakaźnych.
Współczesna diagnostyka laboratoryjna rozporządza obecnie ok. 1000 testów laboratoryjnych. Jednak należy oczekiwać, że liczba tych metod badań znacznie wzrośnie w następnych latach. Naukowcy stale odkrywają nowe związki chemiczne, białka i hormony. Ich oznaczanie, w miarę doświadczenia, bardzo szybko będzie można wykorzystać do celów diagnostycznych. Większość ludzi nawet po studiach medycznych nie zawsze poznaje wszystkie te metody i rozumie współzależności pomiędzy nimi. Wiele z nich ma zbyt małą swoistość i stanowi tylko mały kamyk mozaiki, z której składa się rozpoznanie. Inne metody badań laboratoryjnych mogą stwarzać nieokreślone podejrzenia lub mieć wartość tylko w rzadkich jednostkach chorobowych.
Wynika z tego, że zadaniem tej książki nie jest budzenie paniki lub zastępowanie lekarza prowadzącego. Naszym celem jest to, aby przez właściwą informację stworzyć zaufanie do postępowania lekarskiego, a ponadto umożliwić pomoc we własnym zakresie. Kto rozumie, co dzieje się w jego organizmie, może świadomie przystosować się do określonej sytuacji i przyczynić się w sposób celowy i rozstrzygający do procesu leczenia.
Jak diagnozuje się chorobę?
Również dzisiaj dokładny wywiad lekarski i fizykalne badanie pacjenta są głównymi podstawami diagnostyki medycznej. Każdy lekarz z krwi i kości, nawet w przyszłości, zachowa pewien dystans do wszystkich nowinek technicznych i metod badań chemiczno-laboratoryjnych. Nawet elektroniczne opracowanie wyników badań nie przyniesie pod tym względem żadnych istotnych zmian. Najdokładniejszy komputer w ciągu niewielu minut nie obejmie pacjenta w jego złożoności, podobnie jak i doświadczony lekarz. Wiele chorób można diagnozować z rzutu oka, gdy pacjent wejdzie do gabinetu. I tak np. chorobę Parkinsona rozpoznaje się po głosie pacjenta, po chodzie drobnymi krokami i po pewnej sztywności mięśni twarzy (obniżenie mimiki). Tego wrażenia nie zastąpi żadne badanie laboratoryjne.
Inne choroby ustala się na podstawie znajomości ludzi i dokładnego opisu objawów chorobowych. Tylko lekarz, a nie metoda laboratoryjna, może rozpoznać ukrytą depresję, chorobę umysłową, maskowaną przez liczne dolegliwości cielesne. Bez dokładnej rozmowy choroba ta nigdy nie zostałaby odkryta.
Reasumując, zarówno dawniej, jak i dziś ok. 80% wszystkich rozpoznań jest stawianych za pomocą pięciu zmysłów lekarza. Pozostałe 20% wymaga kosztownych metod technicznych. Są to drogie metody rozpoznawcze np. tomografia komputerowa i złożone metody diagnostyki laboratoryjnej.
Badania laboratoryjne powinny być stosowane w sposób jak najbardziej świadomy. Nie ma sensu zlecanie wielkiej liczby badań laboratoryjnych w nadziei, że znajdziemy jakiś punkt zaczepienia. Bardzo rzadko duża liczba badań daje wartościowe i dodatkowe informacje. Nie jest najlepszy ten lekarz, który zleca dużą liczbę badań dodatkowych, czyli... „dba o mnie", lecz ten, który dochodzi do właściwego rozpoznania za pomocą oszczędnych środków i nie przeciąża swojego pacjenta bez koniecznej po-
10
trzeby. Także stosowanie szerokiej palety rutynowych badań laboratoryjnych nie jest właściwe ze względów ekonomicznych.
Według statystyki takie nie kontrolowane postępowanie bardzo często może doprowadzić do otrzymania wyników fałszywie dodatnich - niepotrzebnie niepokojących pacjenta - a nawet do niewłaściwego leczenia. Dla określonych celów przeważnie wystarcza przeprowadzenie jednego lub dwóch badań laboratoryjnych.
Celem tej książki jest wytłumaczenie dorosłemu pacjentowi i zainteresowanemu Czytelnikowi znaczenia ważniejszych badań laboratoryjnych. Nie należy jej czytać jak powieści, lecz korzystać z niej jak z poradnika.
Co oznaczają prawidłowe i nieprawidłowe wyniki?
Co jest normą? Norma może obejmować szeroki zakres pomiędzy nie stwierdzoną chorobą i pełnym zdrowiem. Norma w diagnostyce laboratoryjnej ma niekiedy znaczenie czysto statystyczne. Przy większości wyników laboratoryjnych najczęściej podaje się górną i dolną granicę normy, z dokładnym postawieniem przecinka. Czasami zakres normy jest bardzo szeroki. Wartości takie są często wynikiem uzgodnienia. W takich przypadkach statystycznie ustala się wartości występujące u 95% osób zdrowych i wynikające z tego również górne i dolne wartości granicy normy. Nie oznacza to wcale, że wyniki nieznacznie przekraczające zakres normy oznaczają ciężką chorobę. Z drugiej zaś strony wynik mieszczący się w granicach normy nie stanowi stuprocentowej gwarancji zdrowia. I właśnie zadaniem dobrego lekarza jest ich ocena i podanie dodatkowych informacji.
Norma oznacza, że u 95% wszystkich ludzi zdrowych wynik znajduje się w granicach normy. Oznacza to zarazem, że u 5% wynik znajduje się poza zakresem normy, mimo że są oni zdrowi.
Odwrotnie, w wielu schorzeniach wyniki badań laboratoryjnych mogą mieścić się w granicach normy. Organizm
11
człowieka jest układem niezwykle skomplikowanym i wielu faktów nie da się w nim z góry ocenić. Dlatego przestrzegamy przed przecenianiem wyników badań laboratoryjnych i pilnie polecamy, by w każdym przypadku zaufać lekarzowi.
W przypadku niektórych oznaczeń laboratoryjnych nauka początkowo przypisywała im zbyt duże znaczenie. Przykładem jest stężenie cholesterolu we krwi: przed kilku laty uważano, że wartość prawidłowa wynosi do 299 mg%. Później granicę normy obniżono do 270 mg%, wartość ta jest podawana w podręcznikach dla początkujących lekarzy. Dziś zawołanie bojowe brzmi: „cholesterol 200"! Lecz badacze wykryli znowu coś nowego, a mianowicie, iż cholesterol HDL, tzw. „dobry" cholesterol, stanowi ochronę przed „złym" cholesterolem znajdującym się we frakcji lipoproteinowej LDL. A zatem stężenie cholesterolu całkowitego 240 mg% nie jest wyrokiem skazującym, jeśli dostatecznie wysokie jest stężenie cholesterolu frakcji HDL. O tym musi pamiętać każdy lekarz. Wyniki badań laboratoryjnych ocenia się według ich czułości i swoistości w odniesieniu do chorób. Czułość metody określa, z jakim prawdopodobieństwem wynik badania laboratoryjnego umożliwia rozpoznanie choroby. Czułość 100% oznacza, że chorobę można z pewnością rozpoznać przy nieprawidłowym wyniku badania laboratoryjnego. Czułość 60% oznacza natomiast, że test wypada patologicznie u 60% chorych. 100% swoistości wykazuje, że osoba z wartością prawidłową jest rzeczywiście zdrowa.
Plan książki
W książce ograniczyliśmy się do najważniejszych badań laboratoryjnych. Nie oznacza to, że książka ta jest doskonała. Zrezygnowano z badań stosowanych bardzo rzadko lub takich, których wyjaśnienie powinno być znane tylko lekarzom.
W części zasadniczej książki opisano układy narządów i związane z nimi odpowiednie badania laboratoryjne. I tak na przykład, w rozdziale „Wątroba i badania labora-
Cholesterol -> str. 190
12
toryjne" opisano czynność tego narządu, najważniejsze jego choroby i testy, które mają istotne znaczenie diagnostyczne.
Druga część tego poradnika zajmuje się różnymi grupami chorób i testów laboratoryjnych, mających znaczenie w rozpoznawaniu i leczeniu tych chorób. W części trzeciej są opisane badania przeprowadzane często, nie przyporządkowane poszczególnym narządom i chorobom, na przykład oznaczenie substancji mineralnych. W indeksie rzeczowym alfabetycznie przedstawiono wszystkie badania laboratoryjne omówione w książce. Jeżeli Czytelnika interesuje określony test, można go łatwo znaleźć i dowiedzieć się, co on oznacza? Jak należy interpretować wartość wyniku podwyższoną lub obniżoną względem wartości prawidłowych.
Niezbędne są w tej książce niektóre terminy z zakresu diagnostyki laboratoryjnej. Częściowo objaśniliśmy je w tekście. Na końcu książki znajduje się mały słownik terminów medycznych.
Badania
laboratoryjne kontrolne
człowieka zdrowego
Przy przeprowadzaniu badań laboratoryjnych konieczne jest odróżnienie człowieka zdrowego od chorego. Jest bezsensem przeprowadzanie u człowieka zdrowego 20 różnych badań laboratoryjnych. Jest to pozbawione sensu i niezwykle kosztowne. Oczywiście ze względów statystycznych można oczekiwać, że u osoby najzdrowszej niektóre uzyskane wartości nie będą mieściły się w granicach normy. Nie ma to jednak istotnego znaczenia, ale o tym dalej.
Co to jest norma?
Za prawidłowe przyjęto wyniki badań laboratoryjnych występujące u 95% ludzi zdrowych. Ciało ludzkie jest zbudowane pod względem anatomicznym tak samo, zawsze jednak mogą występować wyniki odbiegające od normy, mimo że osoba badana jest całkowicie zdrowa. Jej organizm jest zaprogramowany w konkretnym przypadku na wyższą wartość liczbową wyniku danego badania. Wyniki badań laboratoryjnych przekraczające zakres nor-Cukier we krwi my niekiedy można wiązać z niewłaściwym przygotowa--» str. 167 niem pacjenta do badania, na przykład: gdy jest oznaczane stężenie cukru we krwi u osoby z cukrzycą nie będącej na czczo. Mogą też wystąpić błędy związane z niewłaściwym pobieraniem próbek (za długie przechowywanie próbek krwi lub moczu, złe wymieszanie w badaniach krzepliwości...) lub rzadko występujące błędy oznaczeń laboratoryjnych.
Gdy u osoby zdrowej lub czującej się zdrowo występuje małe odchylenie wyniku od normy, najrozsądniejsze jest powtórzenie badania. Nie należy przedwcześnie popadać w panikę.
14
Badania profilaktyczne
Fosfataza
Jeżeli wysoki wynik w znacznym stopniu przekracza granice normy i równocześnie występują pasujące do niego objawy kliniczne, na przykład bóle mięśniowe i stawowe Kwas moczowy przy znacznie podwyższonym stężeniu kwasu moczowego, -> str. 185 należy wykonać badania kontrolne.
W niektórych badaniach laboratoryjnych jest konieczna znajomość płci i wieku badanej osoby. I tak na przykład hormony płciowe w surowicy krwi mężczyzn, kobiet i dzieci występują w bardzo różnych stężeniach.
Fosfataza zasadowa u dzieci w wieku wzrostowym wy- z-asa"owa stępuje w wyższych stężeniach (z powodu wzrostu kości). ~* str-U dorosłych natomiast jej podwyższony poziom budzi podejrzenie schorzenia dróg żółciowych lub kości. Niektóre wyniki badań laboratoryjnych ulegają zmianie pod wpływem określonych leków lub pokarmów. I tak środki przeczyszczające lub odwadniające wywołują zakłócenia w gospodarce elektrolitowej (sód, potas, magnez itd). Niektóre inne preparaty, np. leki przeciw-padaczkowe, podobnie jak alkohol, powodują podwyższenie aktywności gamma-glutamylo-transpeptydazy, GGTP.
Wysiłek fizyczny także może spowodować odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych. Na przykład wielu lekarzy dziwi bardzo gwałtowny wzrost poziomu CPK, czyli enzymu fosfokinazy kreatyninowej, u ludzi zdrowych, którzy bez odpowiedniego treningu intensywnie uprawiają sport, np. u biegaczy maratońskich, u których ponadto niekiedy stwierdza się również obecność krwi w moczu.
GGTP -> str. 82
CPK
-> str. 105
Program badań profilaktycznych wystarcza, aby uzyskać dobry przegląd stanu zdrowia badanej osoby. Mamy tu na uwadze przede wszystkim oznaczenie stężenia cholesterolu. W tym przypadku stężenie cholesterolu cał-
15
Badania laboratoryjne kontrolne człowieka zdrowego
Cholesterol
-> str. 190
Triglicerydy
-> str. 193
Kwas moczowy
-» str. 185
Cukier we krwi
->• str. 167
GGTP
-* str. 82
OB
-> str. 69
Badanie moczu
-> str. 143
Badanie kału
-> str. 157
kowite może mieć znaczenie wtedy, gdy jest oznaczane w stosunku do cholesterolu HDL („dobrego" cholesterolu).
Obecnie program badań profilaktycznych obejmuje następujące oznaczenia:
¦ Stężenie cholesterolu;
¦ Stężenie triglicerydów;
¦ Stężenie kwasu moczowego;
¦ Stężenie cukru na czczo;
¦ Aktywność GGTP;
¦ OB.
¦ Ogólne badanie moczu za pomocą testu paskowego oraz badanie kału na krew, przynajmniej u osób powyżej 40. roku życia. Wszystkie te badania informują nas o stanie poszczególnych narządów, a nie roszczą sobie prawa do doskonałości. Służą one jako badania przesiewowe.
Oznaczanie grup krwi
Austriak Karl Landsteiner w 1930 roku otrzymał Nagrodę Nobla za odkrycie grup krwi A, B i 0. Stwierdził on, że na powierzchni krwinek czerwonych występują lub nie występują struktury, które w kontakcie z obcą krwią warunkują jej tolerancję.
Jeżeli człowiek otrzyma nie pasującą krew konserwowaną, mogą wystąpić u niego bardzo ciężkie objawy wstrząsowe, często prowadzące do śmierci. Dochodzi wówczas do zlepiania się krwinek czerwonych, a następnie do ich rozpadu (hemolizy). Zniszczone krwinki czer-
16
Ozi
wone (erytrocyty) zatykają naczynia krwionośne, co prowadzi do niewydolności krążenia. Ponadto uwalniane są duże ilości czerwonego barwnika krwi - hemoglobiny, co powoduje wtórne uszkodzenie nerek. W przypadkach krańcowych pacjent umiera z powodu niewydolności nerek.
Układ ABO
Erytrocyty na swojej powierzchni wykazują dwie cechy grupowe: A lub B, względnie nie wykazują żadnej z tych cech. W tym przypadku mówimy o grupie krwi 0. Ponieważ człowiek dziedziczy po rodzicach jedną cechę grupową, możliwe są następujące kombinacje: A i A oraz A i 0 dają grupę krwi A; B i B oraz B i 0 dają grupę B; A i AB dają grupę AB, 0 i 0 oczywiście grupę krwi 0. Człowiek, który nie wykazuje cechy grupowej A lub B, w zasadzie nie toleruje krwi od człowieka, który wykazuje jedną z tych cech lub obie. Oznacza to, że człowiek z grupą krwi 0 powinien otrzymywać krew konserwowaną tylko grupy 0. Jego krew w ograniczonych ilościach może być podana osobom posiadającym grupę krwi A, B lub AB. Jest on zatem uniwersalnym dawcą krwi. Ludzie z grupą krwi AB mogą otrzymywać krew konserwowaną wszystkich grup. Są oni przeto uniwersalnymi biorcami. Jako dawcy mogą oni służyć tylko ludziom z grupą krwi AB.
Ludzie z grupą krwi A lub B od innych ludzi mogą otrzymywać tylko krew odpowiedniej grupy, ale również krew grupy 0. Ich krwi nie wolno jednak podawać ludziom z grupą krwi 0.
W krajach niemieckojęzycznych 43% ludzi ma grupę krwi A, 13% - grupę krwi B, 38,5% - grupę krwi 0 i 5,5% - grupę krwi AB.
Układ grupowy Rh
W 1940 roku odkryto nowy układ grupowy krwi. Na powierzchni krwinek czerwonych wykryto antygen grupowy opisany po raz pierwszy u małp Macaca rhesus. Posia-
•łączenie grup krwi
17
kontrolne człowieka zdrowego
da go większość mieszkańców Europy Środkowej (85%). Zgodnie z nazwą rodzajową małp nazwano go czynnikiem Rhesus, w skrócie czynnik Rh.
Wykrycie tego czynnika ma tak wielkie znaczenie, jak wykrycie kiedyś układu grupowego ABO. Obecność tego układu grupowego krwi powoduje występowanie erytro-blastozy, czyli rozpadu erytrocytów (hemoliza), u niektórych noworodków oraz objawy nietolerancji po przetoczeniu krwi konserwowanej podawanej wielokrotnie. Ludzie, którzy nie wykazują czynnika Rh we krwi, przy wielokrotnych przetoczeniach krwi Rh + wytwarzają przeciwciała przeciw czynnikowi Rh.
Przy urodzeniu dziecka, które po ojcu odziedziczyło cechę Rh + , przeważnie nieco krwi noworodka przedostaje się do krwi matki. W jej krwi powstają wówczas przeciwciała w stosunku do czynnika Rh. Pierwsze dziecko przychodzi na świat bez powikłań. Niebezpieczeństwo pojawia się w ciąży następnej. Wtedy bowiem w krążeniu płodowym pojawiają się przeciwciała matczyne powodujące niszczenie krwinek czerwonych płodu. Dziecko rodzi się albo martwe, albo z ciężkimi zaburzeniami, znanymi jako Mor-bus haemolyticus noenatorum. Pierwszym objawem tego schorzenia jest ciężka żółtaczka.
Wiadomo dziś, że czynnik Rh składa się z licznych różnych antygenów. Określane są one jako cechy D, C i E. Jeżeli nie wykrywamy czynnika D, człowiek ma Rh —. Jeżeli czynnik ten wykrywamy we krwi - człowiek ma Rh + . Wykrywanie czynników C i E na ogół jest mniej ważne, gdyż czynniki te nie powodują powstawania znaczącej ilości przeciwciał. Oznaczanie ich jest konieczne tylko w tych przypadkach, gdy u pacjenta występują nie wyjaśnione objawy nietolerancji po przetoczeniach krwi. Ponadto podgrupy te mają znaczenie przy ustalaniu ojcostwa.
Układ Kell
Obok układów ABO i Rh wykryto jeszcze inne substancje grupowe krwi. Najważniejszym, dodatkowym antygenem
N
I
...
s.o.n.y