PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA
Sporządzony w dniu ............................................ w ...........................................................
(data czynności) (miejscowość)
przez
Imię (imiona) i nazwisko .......................................................................................................
Miejsce zatrudnienia ................................................................................................................ (pełna nazwa zakładu pracy)
Stanowisko lub rodzaj pracy ....................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) .....................................................................
....................................................................................................................................................
który w obecności
1. Imię (imiona) i nazwisko ........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ............................................... nr PESEL..............................................
Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ..............................................................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia ....................................................................................................................
(pełna nazwa i adres zakładu)
2. Imię (imiona) i nazwisko.....................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...............................................nr PESEL.........................................
Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ..................................................................
.................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia ...............................................................................................................
przesłuchał w charakterze świadka
Imię (imiona) i nazwisko ............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................nr PESEL......................................
Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji).......................................................................
.....................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu).............................................................................
.......................................................................................................................................................
Stanowisko lub rodzaj pracy ........................................................................................................
Stosunek do poszkodowanego .....................................................................................................
Karalność za fałszywe zeznania ..................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość świadka .........................................................................................................................................
Świadek potwierdza własnoręcznym podpisem, że został uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1-3 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego zeznania lub zatajenie prawdy oraz został pouczony o sytuacjach, w których może odmówić zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania.
................................................................
(własnoręczny (czytelny) podpis świadka)
Świadek zeznaje:
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono.
Protokół po osobistym przeczytaniu / odczytaniu mi*) , jako zgodny z moimi zeznaniami oraz wprowadzonymi uwagami i sprostowaniami podpisuję.
............................................. .....................................................
(podpis świadka) (podpis sporządzającego protokół)
*) niepotrzebne skreślić
1
amok10