.......................................................................................................................... ..................................., dnia .............. r.
(imię i nazwisko zgłaszającego wypadek, adres zamieszkania)
..............................................................
(pracodawca lub inny podmiot)
Zawiadomienie o wypadku w drodze do/z pracy*)
Informuję, że Pani/Pan*): ………………………………………………………………………………….……..
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)
uległa/uległ*) wypadkowi w dniu ......................................... r., o godz. .................. w drodze do/z*) pracy w następujących okolicznościach:……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
(opisać przebieg zdarzenia, podać miejsce i czas wystąpienia zdarzenia)
Świadkami wypadku są:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
W następstwie wypadku ww. osoba zmarła/doznała urazu*), w wyniku którego lekarz orzekł jej niezdolność do pracy:
(jeżeli poszkodowana osoba żyje – opisać uszkodzenie organizmu, liczbę dni niezdolności do pracy)
Załączam kopie następujących dokumentów:
3. …………………………………………………………………………………………………………………
(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala oraz innenp. protokół Policji, straży miejskiej lub innych organów)
……………………………………………..
(podpis świadka)
*) niepotrzebne skreślić
amok10