............................................., dn. ...........................
(pieczątka zakładu pracy)
Pan/Pani*)
......................................................
.......................................................
(stanowisko)
Powołanie
W związku z wyborem Pana/Pani na społecznego inspektora pracy/przedstawiciela pracowników zakładu do konsultacji w zakresie bhp*) powołuję Pana/Panią*) na okres*) ................................... /do czasu wygaśnięcia mandatu załogi*) na członka zespołu powypadkowego, którego zadaniem będzie ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków w zakładzie oraz sporządzanie protokołów powypadkowych zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze zm.).
Po otrzymaniu wiadomości o zdarzeniu wypadkowym w zakładzie proszę nawiązać kontakt z drugim członkiem zespołu powypadkowego Panem/Panią*) .................................................................................... (tel. .......................) i na podstawie niniejszego powołania niezwłocznie przystąpić do ustalenia okoliczności i przyczyn tego zdarzenia.
W przypadku pojawienia się przeszkód w niezwłocznym podjęciu działań mających na celu ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku, proszę mnie o tym powiadomić w trybie pilnym (tel. .............................................).
Do wiadomości:
............................................................. ................................................................
(członek zespołu powypadkowego) (podpis osoby reprezentującej pracodawcę)
*) niepotrzebne skreślić
amok10