Dane, które należy przekazać zgłaszając wypadek
1. Nazwa i adres pracodawcy: ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
2. Telefon kontaktowy do osoby reprezentującej pracodawcę …………………….…………
3. Data i godzina zaistnienia zdarzenia: ……………………………….....……………..…….
4. Liczba osób poszkodowanych: ………….…
5. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej / wiek / zawód wykonywany / skutki (wypadek śmiertelny, ciężki, czy może był to wypadek zbiorowy):
1) ……………………………..…..………/…...…../…….……………..……./…...…..……
2) ……………………………..…..………/…...…../…….……………..……./…...…..……
3) ……………………………..…..………/…...…../…….……………..……./…...…..……
6. Miejsce powstania zdarzenia ………………………………..….........………………..…
(adres z podaniem bliższych danych lokalizacyjnych)
………………………………………………….........…………….. ………………………
7. Wydarzenie powodujące śmierć/uraz: …………………………………………………..
8. Rodzaj i umiejscowienie urazu: …………………………………………………………
9. Wstępny (ogólny) opis okoliczności wypadku: ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
10. Miejsce wypadku zostało zabezpieczone1).
11. Ruch maszyn i innych urządzeń technicznych związanych z wypadkiem został wstrzymany1).
12. Zawiadomienie przekazał: Zawiadomienie odebrał:2)
………………...........…………. ……...........……………………………..
(imię i nazwisko) (imię i nazwisko, nr tel., data i godzina)
1) Tę informację podajemy w przypadku, gdy pracodawca dokonał takiej czynności.
2) Jeżeli zawiadomienie było składane przez telefon, proszę poprosić osobę odbierającą zawiadomienie o podanie swojego imienia i nazwiska.
amok10