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(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Protokół przesłuchania poszkodowanego nr..., sporządzony w związku z wypadkiem z dnia…
Sporządzony dnia............................................................ w........................................................................................przez zespół powypadkowy w składzie:
a) .............................................................................................................................................................................,
b) ..............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (funkcja)
Poszkodowana/Poszkodowany
1. Imię i nazwisko:...................................................................................................................................................
2. Imię ojca:..............................................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia:.....................................................................................................................................
4. Dowód osobisty (seria i numer):..........................................................................................................................
5. PESEL:.................................................................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia:...........................................................................................................................................
7. Stanowisko służbowe:..........................................................................................................................................
8. Adres zamieszkania:............................................................................................................................................
Zeznanie
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Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego:
1. ................................................................
2. ................................................................ ................................................................
(podpis pszkodowanej/poszkodowanego)
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amok10