Typologia afazji wg A. Lurii.doc

Typologia afazji wg A. Łurii

(Aleksander Łuria, Zaburzenia wyższych czynności korowych wskutek ogniskowych uszkodzeń mózgu. Wprowadzenia do neuropsychologii, Warszawa 1967)

Afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy u człowieka, który już uprzednio opanował te czynności.

(wg M. Maruszewskiego)

Mowa to złożony układ czynnościowy, który jest realizowany dzięki współdziałaniu wielu sfer kory mózgowej, a uszkodzenie określonej okolicy kory mózgowej zaburza przede wszystkim pracę analizatora biorącego udział w procesach mowy i powoduje rozpad całego czynnościowego systemu mowy.

Eferentna (kinetyczna) afazja motoryczna - powstaje na skutek uszkodzenia ośrodka Broki. Głównym problemem w tym zaburzeniu, zdaniem Łurii, jest nie tylko trudność artykulacji, ale też trudność modyfikacji artykułowanych głosek oraz zaburzenie sekwencji precyzyjnych ruchów aparatu artykulacyjnego – pacjenci nie są zdolni wyłączyć jednego ogniwa ruchu i przejść płynnie do ogniwa następnego. Pacjent wykonuje ruchy artykulacyjne niezbędne do wymówienia głosek, ale nie jest zdolny do zmiany artykulacji zgodnie z miejscem głoski w wyrazie, do przerwania artykulacji lub płynnej zmiany jednej artykulacji w drugą. Usiłując powiedzieć mucha, powtarza tylko mu…, m…, m…Melodia kinetyczna mowy przeradza się w serię izolowanych ruchów, a każdy z nich jest powodowany odrębnym impulsem. Mowa traci więc swą melodyjność i płynność, pacjent nie jest w stanie przerwać danego rytmu. Następuje dezautomatyzacja mowy, wypowiedziane słowo ulega perseweracji, a powtarzanie nowych wyrazów chorzy zastępują powtarzaniem jednego z nich. Szczególną trudność dla pacjenta z kinetyczną afazją motoryczną stanowi przejście do płynnej, rozwiniętej mowy, która często pojawią się w reedukacji pacjentów z tym typem afazji. W późniejszych etapach reedukacji może wystąpić zespół ,,stylu telegraficznego”. Trudności w pisaniu polegają na zaburzeniu sekwencji głosek w wyrazie (przestawianie, powtarzanie liter). Takiej afazji towarzyszą perseweracje, które w cięższych przypadkach mogą całkowicie zdominować mowę osoby chorej.

Aferentna (kinestetyczna) afazja motoryczna – powstaje w wyniku uszkodzenia zakrętu zaśrodkowego w obrębie kory czuciowej dla aparatu artykulacyjnego. Zdaniem Łurii, zaburzenie czucia z aparatu artykulacyjnego dezorganizuje proces generowania mowy. W takiej sytuacji niemożliwe jest wykonanie precyzyjnych ruchów języka, ust, warg i krtani, dzięki którym powstaje mowa (choć działanie kory motorycznej może być prawidłowe). W tym zaburzeniu możliwe jest mieszanie się głosek przedniojęzykowych lub wargowych w przypadkach lżejszych, natomiast w cięższych pacjent nie może wykonać zespołu ruchów niezbędnych do wyartykułowania nawet najprostszej głoski. Chociaż pacjent nie może wypowiadać głosek lub wyrazów na podstawie aferentacji kinestetycznej, może skutecznie kompensować sobie ten brak na podstawie aferentacji wzrokowej (w pracy z pacjentami z tym typem afazji wykorzystuje się rekonstrukcję artykulacji na podstawie analizy wzrokowej). Podobne objawy stwierdza się w piśmie takich pacjentów (zaburzenie artykulacji powoduje zaburzenie pisania), pacjenci zamieniają głoski bliskie pod względem artykulacyjnym, np. zamiast stal – snal lub stan oraz napotykają duże trudności w dostrzeganiu i poprawianiu błędów. Takiej afazji towarzyszyć mogą pewne postacie apraksji, gdzie z powodu braku zdolności czuciowych, wykonywanie precyzyjnych ruchów jest ograniczone.

Afazja motoryczno - dynamiczna – W tym zaburzeniu nie obserwuje się trudności z artykułowaniem głosek, rozumieniem słów ani ze zrozumieniem konstrukcji logiczno-gramatycznej. Nazywanie, powtarzanie, rozumienie, czytanie, pisanie nie są zaburzone. Tymczasem osoba chora ma trudności z formułowaniem  przekazu werbalnego, integrującego aspekty leksykalne, semantyczne i pamięciowe (mowa narracyjna, logiczna, opowieściowa), podstawowy problem stanowi przejście od powtarzania lub mowy zautomatyzowanej do wypowiedzi niezależnej. Osoba chora może spontanicznie powtarzać słowa rozmówcy (echolalia) i udzielać prostych, stereotypowych odpowiedzi na pytania. Jednakże nie jest w stanie zapoczątkować nowego wątku rozmowy lub powiedzieć dłuższego ustępu czy prowadzić logicznej dyskusji. Wypowiedź pisemna sprawia tym pacjentom duże trudności, nie są w stanie skomponować najprostszego opowiadania, chociaż nie popełniają błędów w pisaniu pod dyktando. Czynniki fizjologiczne, które powodują te zaburzenia, nie są jeszcze znane. Podłoże afazji dynamicznej stanowi prawdopodobnie zaburzenie mowy wewnętrznej, która służy do przetwarzania skrótowych idei w rozwiniętą mowę zewnętrzną i odwrotnie. U pacjentów tych zaburzona jest zwłaszcza funkcja orzekająca mowy (w przeciwieństwie do afazji sensorycznej i semantycznej), potrzebują oni pięć do sześciu razy więcej czasu na odnalezienie czasowników niż rzeczowników.

Afazja akustyczno-gnostyczna lub sensoryczna – powstaje na skutek uszkodzenia ośrodka Wernickego – tylnej trzeciej części górnego zakrętu skroniowego lewej półkuli. Opis objawów jest generalnie taki sam jak przypadku afazji Wernickego. Ten typ afazji charakteryzują objawy zaburzeń w rozumieniu mowy, zaburzenia powtarzania nazw i nazywania przedmiotów (ze względu na chwiejność dźwiękowej struktury słów, podpowiadanie pacjentowi początkowej głoski wyrazu nie pomaga mu w odnalezieniu właściwego słowa, usiłując przezwyciężyć problem w odnalezieniu właściwych fonemów, odtwarza wyraz skojarzony z tym, którego poszukuje lub pojawiają się parafazje głoskowe), zaburzenia pisania i szereg zaburzeń w mowie spontanicznej chorego. Mechanizmy warunkujące ten typ afazji pozostawały przez długi czas niewyjaśnione. W przypadkach najcięższych pacjent nie jest zdolny do odróżnienia głównych cech dźwięków mowy, różnicujących znaczenia. W lżejszych natomiast – pojawiają się błędy w różnicowaniu podobnych fonemów, np. spółgłosek dźwięcznych i bezdźwięcznych. Pacjent może więc pisać lub powtarzać bapa jako baba lub papa. Poważnemu zaburzeniu słuchu fonematycznego nie musi towarzyszyć dezintegracja innych form analizy słuchowej. Zaburzenia słuchu fonematycznego mogą być uważane za pierwotny defekt wywołany uszkodzeniem wspomnianej okolicy mózgu. To zaburzenie tylko w nielicznych przypadkach może pozostać objawem izolowanym (tzw. czysta głuchota werbalna), zwykle wywołuje zespół wtórnych zaburzeń, które tworzą obraz afazji sensorycznej. Osoba chora nie rozumie mowy innych (z powodu zaburzeń słuchu fonematycznego), choć potrafi całkiem sprawnie mówić, a jej mowa ma charakter płynny, bez zaburzeń artykulacji. Mowa jest jednak agramatyczna, żargonowa, niezrozumiała. Występują parafazje werbalne. Osoba chora ma również duże trudności z czytaniem.

Afazja akustyczno - mnestyczna – powstaje, kiedy uszkodzenie tylnej części lewego płata skroniowego nie niszczy całkowicie okolicy Wernickego, choć sprawia, że nie funkcjonuje ona prawidłowo. Osoba chora nie ma trudności w generowaniu mowy. Zdaniem Łurii słuch fonematyczny jest w tym zaburzeniu względnie zachowany. Jednak deficyt nasila się wraz ze wzrostem ilości napływających informacji. Tym samym osoba chora może dobrze różnicować pojedyncze fonemy  o podobnym brzmieniu, jednak będzie miała trudności w bardziej złożonych sytuacjach, np. przy powtarzaniu kilku głosek ( np. przy odtwarzaniu trzech kolejnych głosek ba - pa – ba) lub słów. Tym samym, kiedy osoba chora ma powtórzyć trzy lub cztery słowa, powtórzy jedynie dwa lub trzy początkowe. Deficyt ten rzutuje na zdolność rozumienia dłuższych wypowiedzi - osoba chora nie ma trudności w różnicowaniu fonemów, ale wydaje się, że ma kłopot z utrzymaniem w ognisku uwagi i w pamięci większej ilości danych słuchowych. Niekiedy mówi się tutaj o uszkodzeniu słuchowej pamięci werbalnej. Przy czym osoba chora nie musi mieć wcale ogólnych trudności z pamięcią. Dodatkowo mogą występować cechy afazji amnestycznej i parafazje werbalne. Pacjenci napotykają także trudności w mowie rozwiniętej i myśleniu werbalnym, które ulegają dużym zaburzeniom wskutek nietrwałości śladów słownych.

Afazja semantyczna – powstaje w wyniku uszkodzenia okolicy na styku płatów ciemieniowego, skroniowego i potylicznego. Zdaniem Łurii „struktura akustyczna mowy jest zachowana i nie występuje znamienne dla afazji sensorycznej wyobcowanie znaczenia wyrazu”. Trudności pojawiają się w sytuacji, kiedy zrozumienie tekstu wymaga wykroczenia poza znaczenie pojedynczych słów (pacjent nie rozumie złożonych relacji, w których za pomocą logiczno – gramatycznego systemu języka, wyraża się odrębne pojęcia). Szczególnie wyraźnie rozpad syntezy jednoczesnej występuje w konstrukcjach przyimkowych, np. ,,koło jest pod kwadratem”, konstrukcjach przypadkowych, np. ,,brat ojca”, ,,ojciec brata”, konstrukcjach przymiotnikowych lub przysłówkowych, które wymagają abstrahowania od bezpośredniego znaczenia wyrazu, np. ,,mniej jasny”, konstrukcjach z podwójnym przeczeniem, w szyku przestawnym, ,,konstrukcjach odległych” (zrozumienie myśli wymaga powiązania składników zdania oddzielonych innymi wyrazami lub zdaniami wtrąconymi). Pozostałe komponenty afazji semantycznej to zaburzenia orientacji przestrzennej, apraksja konstrukcyjna, akalkulia.