Gronkowce.doc

dr A. Ekiel

PRELEKCJA 4

Gronkowce

Charakterystyka:

- Gram(+), tworzą skupiska groniaste

- katalazo-dodatnie

- nie wytwarzają przetrwalników

- nie wykazują ruchu

- głównie tlenowce ale mogą żyć jako względne beztlenowce

- halofity - tolerują zawartość 10% NaCl w podłożu

- występują na skórze i błonach śluzowych ludzi, innych ssaków i ptaków

- posiada kwasy tejchojowe w ścianie komórkowej (s. aureus – rybitolowy kw. Tejchojowy, S. epidermidis – glicerolowy kwas tejchojowy)

- w peptydoglikanie występują mostki pentaglicynowe przyłączone do tetrapeptydów związnych z kwasem muraminowym (mostki czynią gronkowce wrażliwymi na lizostafinę)

Flora bakteryjna skóry:

a) Propionibacterium:

- P. acnes

- P. granularis

- P. avium

b) Corynebacterium hofmanni

c) Staphylococcus:

- S. aureus

- S. epidermidis

- S. hominis

- S. saprophyticus

- S. capitis

Gronkowce koagulazo(+):

- Staphylococcus aureus

Gronkowce koagulazo(-):

- Staphylococcus epidermidis

- S. haemolyticus

- S. saprophyticus

- S. lugdunensis

- S. warnerii

- S. capitis

- S. hominis

- S. cohnii

- S. simulans

- S. auricularis

S. aureus - czynniki zjadliwości:

a) białko A:

- białko powierzchniowe kowalencyjnie związane z warstwą peptydoglikanu u 90% szczepów S. aureus

- wiąże region Fc immunoglobulin blokując opsonizację, nie blokując jednak aktywacji dopełniacza

b) polisacharydowa otoczka

c) inwazyny:

- enzymy ułatwiające penetrację

- hialuronidaza, fibrynolizyny, nukleazy, proteazy, ligaza, koagulaza, kolagenazy

d) hemolizyny:

- powodują lizę erytrocytów

e) leukocydyny:

- niszczy wielojądrzaste leukocyty i makrofagi

f) adhezyny

g) TSST-1

- egzotoksyna pirogenna odpowiedzialna za zespół wstrząsu toksycznego

h) eksfoliatyny:

- rozszczepiają warstwę ziarnistą skóry, co powoduje złuszczanie powierzchniowych warstw naskórka

- toksyny te są immunogenne

- 2 typy: jeden kodowany przez plazmid, drugi przez chromosom

i) enterotoksyny

- enterotoksyna-A - odpowiedzialna za gronkowcowe zatrucie pokarmowe (objawy: wymioty i biegunka), enterotoksyny B-F są podobne do enterotoksyny A

j) receptory wiążące glikoproteiny macierzy, fibronektynę, kolagen, lamininę, fibrynogen, sialoproteinę, witronektynę

k) czynnik skupienia komórek - CF

Podział egzotoksyn gronkowcowych:

1. egzotoksyny pirogenne:

- enterotoksyny

- TSST-1

→ działają jako superantygeny reagując nieswoiście zarówno z cząsteczkami MHC II makrofagów jak i z łańcuchem b receptora TCR limfocytów T; reakcja ta skutkuje masowym uwolnieniem cytokin do krwiobiegu, co może doprowadzić do wstrząsu

2. leukocydyna

3. toksyny eksfoliatywne (epidermolityczne)

Staphylococcus aureus:

- 30% zdrowych ludzi jest jego nosicielami

- składnik mikroflory fizjologicznej skóry (nozdrza, okolica okołoodbytnicza, linia graniczna między czołem a owłosioną skórą głowy)

- drogi przenoszenia: poprzez bezpośredni kontakt (ręce), rzadziej drogą powietrzną, na cząsteczkach kurzu

Postacie kliniczne pierwotnych chorób wywoływanych przez S. aureus:

1. Zakażenia skórne (ropny charakter, występuje miejscowa martwica):

a) liszajec:

- najczęściej wywołuje go typ fagowy 71 S. aureus (rzadziej: S. epidermidis i paciorkowce)

- bardzo zakaźne powierzchowne zakażenie

- występują różnej wielkości pęcherze zawierające przejrzysty lub żółtawy płyn, pokrywające się następnie strupami

- najczęściej na kończynach w miejscach urazów lub ukąszeń

b) zapalenie mieszków włosowych:

- ograniczona forma zakażenia skóry

- etiologia: S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa

c) czyrak

d) jęczmień:

- mały czyrak na brzegu powieki

e) ropnie i czyrak mnogi:

- mnogie, połączone ropnie obejmujące mieszki, gruczoły potowe i otaczającą tkankę

- najgroźniejsze – ryzyko bakteriemii

- najczęstsze na skórze szyi i karku

2. Zakażenia głębokie:

a) zapalenie szpiku i kości:

- S. aureus jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym, szczególnie u dzieci

b) zapalenie płuc:

- w płucach powstają ropnie

- najczęściej u osłabionych pacjentów, jako powikłanie grypy lub po aspiracji ciała obcego

c) ostre zapalenie wsierdzia:

- występuje u narkomanów i po przeszczepach zastawek

- występuje miejscowy wzrost bakterii na zastawkach serca (w tzw. wegetacjach)

- wczesne zapalenie zastawek – najczęściej spowodowane przez S. epidermidis

- późne (po upływie 2 miesięcy) zapalenie – najczęściej przez Streptococcus viridans

d) zapalenie stawów

e) posocznica i ropnie narządów wewnętrznych

3. Choroby wywołane toksynami gronkowcowymi:

a) gronkowcowe zapalenie złuszczające skóry – SSSS:

- występuje najczęściej u dzieci poniżej 5 roku życia

- skórne objawy są spowodowane zakażeniem szczepem S. aureus wytwarzającym eksfoliatyny

- powstają liczne, duże pęcherze (w końcu pękające), oddalone od miejsca pierwotnego zakażenia

b) liszajec pęcherzowy:

- również wywołuje go toksyna eksfoliatywna wydzielana przez S. aureus

- lżejszy przebieg od SSSS, powstaje kilka dużych pęcherzy, które mogą pękać

c) płonica gronkowcowa:

- nie złuszczająca się rumieniowa wysypka – przypomina wysypkę płoniczą

- w przeciwieństwie do płonicy paciorkowcowej – język i podniebienie rzadko są zajęte w płonicy gronkowcowej

d) gronkowcowe zatrucia pokarmowe:

- gwałtowne wymioty i biegunka kilka godzin po spożyciu skażonego pożywienia (ciastka z kremem, mięso) zawierającego enterotoksyny gronkowcowe (głównie enterotoksynę A)

- enterotoksyny są oporne na ciepło i proteazy, żywe gronkowce nie są potrzebne, by powstały objawy

- zatrucie ustępuje 24-48 godzin przy odpowiednim nawodnieniu

e) TSS:

- zespół wstrząsu toksycznego

- choroba gorączkowa, która może doprowadzić do niewydolności narządów i śmierci

- objawy: wymioty, biegunka, rumieniowa wysypka na skórze, bóle mięśni, spadek RR

- głównym czynnikiem sprawczym jest toksyna TSST-1, ale TSS może wywołać każdego rodzaju egzotoksyna pirogenna

Występowanie w ludzkiej populacji:

20% - nosiciele S. aureus

60% - nosicielstwo okresowe (okresowa kolonizacja)

20% - osoby oporne na kolonizacje

Nosicielstwo/kolonizacja przez Staphylococcus aureus nie wymagają leczenia za wyjątkiem niektórych sytuacji zawodowych.

Walka z nosicielstwem musi być racjonalna i systematyczna, gdyż rekolonizacja po zaprzestaniu leczenia jest regułą.

Diagnostyka:

1. badanie mikroskopowe

2. hodowla:

- rosną szybko na podłożach wzbogaconych w warunkach tlenowych (w beztlenowych też)

- zdolność do wzrostu w warunkach hamujących wzrost innych bakterii (7,5% NaCl, 40% żółć)

- agar z krwią – przeznaczony do izolacji gronkowców z materiałów nie skażonych inną florą

- przy skażeniu materiału innymi bakteriami zalecane podłoża wybiórcze (czynnik warunkujący wybiórczość: 7-10 % NaCl, polimyksyna, 40% żółć)

- agar z solą i mannitolem jest wybiórczy i różnicujący dla poszczególnych gat. Staphylococcus

3. identyfikacja:

- test na koagulazę – enzym wytwarzany przez S. aureus, który aktywuje trombinę powodując natychmiastowe ścinanie kropli osocza

Leczenie:

- leczenie empiryczne: penicylinazooporne penicyliny (oksacylina, flukloksacylina) lub I generacja cefalosporyn

- wankomycyna – leczenie zakażeń MRSA

- u uczulonych na beta-laktamy – cefalosporyny, erytromycyna, klindamycyna

- większość szczepów oporna na penicylinę

Różnicowanie gronkowców:

S. saprophyticus

- wywołuje zakażenia układu moczowego oraz zakażenia oportunistyczne.

S. epidermidis (rzadziej inne CNS):

- zakażenia odcewnikowe

- zakażenia związane ze stosowaniem biomateriałów (BAI - biomaterial associated infections)

"zakażenie gronkowcowe związane z polimerem" - zakażenie wszczepionych ciał obcych z polimeru.

Gronkowcowe zakażenia szpitalne:

- sepsa

- zapalenie wsierdzia

- zakażenia miejsca operowanego

- zapalenie kości i stawów

- zapalenie płuc

- pourazowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

- ropnie wielonarządowe w wyniku krwiopochodnego wysiewu

- ropień sutka

- SSSS, TSS, zatrucia pokarmowe

CNS:

Postaci kliniczne zakażeń:

- bakteriemia

- zapalenie kości po wszczepie protezy stawowej

- infekcje OUN związane z zastosowaniem zastawki i odpływów PMR

- zakażenia po przeszczepie narządów

- czynnik etiologiczny 30% zakażeń noworodków na oddziałach intensywnej terapii

U osób z grup ryzyka należy go traktować jako istotny czynnik epidemiologiczny zakażenia:

54% - CNS

4% - MSSA

1% - MRSA

...