p14.pdf

Cz ħ stochowa, dnia .........................

Imi ħ , nazwisko,

dokładny adres zamieszkania.

S Ģ du Rejonowego

Wydział ................... (wpisa ę nazw ħ wydziału)

w Cz ħ stochowie

S Ģ d Okr ħ gowy w Cz ħ stochowie

Wydział ................... ( wpisa ę nazw ħ wydziału)

Sygn. akt I C 271/05

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW S ġ DOWYCH

Wnosz ħ o zwolnienie .............. ( poda ę czy całkowite czy cz ħĻ ciowe ) od kosztów s Ģ dowych

w sprawie przeciwko ....................... o .......... .

UZASADNIENIE

(nale Ň y poda ę okoliczno Ļ ci faktyczne i dowody na ich poparcie)

.......................................................................................................................................................

................................

własnor ħ czny podpis

Zał Ģ czniki:

- o Ļ wiadczenie o stanie rodzinnym, maj Ģ tku, dochodach i Ņ ródłach utrzymania na druku ,

- za Ļ wiadczenie o dochodach wnioskodawcy z zakładu pracy; za Ļ wiadczenie o dochodach

współmał Ň onka lub osób, z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne gospodarstwo

domowe; za Ļ wiadczenie z urz ħ du pracy lub z o Ļ rodka pomocy społecznej; za Ļ wiadczenie

z urz ħ du skarbowego o dochodach, je Ļ li wnioskodawca prowadzi własn Ģ działalno Ļę

gospodarcz Ģ ; zestawienie Ļ rednich miesi ħ cznych kosztów utrzymania osób, pozostaj Ģ cych

we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawc Ģ ; dokumenty Ļ wiadcz Ģ ce

o zaci Ģ gni ħ tych kredytach, płaceniu alimentów, egzekucjach komorniczych; ostatni

odcinek emerytury lub renty; kopia PIT-u za dany rok.

Uwaga! Zwolnienia z kosztów s Ģ dowych mo Ň e domaga ę si ħ osoba fizyczna, która zło Ň yła

o Ļ wiadczenie, Ň e nie jest w stanie ponie Ļę ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla

siebie i rodziny.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: