Kwestionariusz dla krwiodawców.w Rzeszowie.doc

(71 KB) Pobierz
Kwestionariusz dla krwiodawców

     Regionalne Centrum                                                                                            Wersja 8

  Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa                               Wprowadzona do użytku 1.10.2008        

       w Rzeszowie

Kwestionariusz dla krwiodawców                            Nr donacji…………

Imię:............................... Nazwisko:............................... Data urodzenia:...............................                         

Informacja o chorobach zakaźnych dla Krwiodawców

O czym Pan/Pani musi wiedzieć przed oddaniem krwi

Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić, czy nie jesteś zakażony kiłą, AIDS, żółtaczką zakaźną B lub C. Jeżeli test wypadnie dodatnio, nie zostanie przetoczona. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zarażenia i chwilą, gdy staje się możliwe wykrycie go drogą badań laboratoryjnych, upływa pewien czas. W tym okresie w żadnym wypadku nie wolno oddawać krwi, ponieważ może ona być źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne. Nie oddaj, więc krwi, jeżeli przez ryzykowne kontakty naraziłeś się na niebezpieczeństwo.

 

Ryzyko stwarzają:

1.Wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków.

2.Kontakty seksualne z osobami stosującymi narkotyki w postaci zastrzyków.

3.Kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerami.

4.Konakty seksualne partnerem/partnerką, których znasz od niedawna.

5.Kontakty seksualne w celu zarobkowym

6.Kantakty seksualne z osobami, u których teksty w kierunku AIDS, kiły lub żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio.

Zdajemy sobie sprawę, że zadając te pytania wkraczamy w twoją strefę prywatną. Jednak niewielkie ryzyko przeniesienia zarażenia drogą krwi można dalej zmniejszyć jedynie wtedy, gdy będąc dawcą dokładnie przemyślisz opisane tu sytuacje                        i skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane będą traktowane poufnie. Przy pozytywnych wynikach badań                     ( wskazujących na infekcje), zostaniesz o tym poinformowany przez lekarza.  

Właściwe zakreśl (X)

Dziękujemy za współpracę

 

Wywiad zdrowotny

Tak

Nie

1. Czy już oddawał/a Pan/Pani krew?  Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? .....................................

 

 

2. Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a?

 

 

3. Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne?

 

 

4. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni?...............................................

 

 

5a. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki)? (Dotyczy także leków Proscar ® przeciw przerostowi prostaty i Roaccutan® przeciw trądzikowi).

Jeżeli tak to jakie?............................................................................

 

 

5b. Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani Piroxicam(Felden), aspirynę lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest aspiryna?

 

 

6. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia?

Jeżeli tak, jakie?..............................................................Kiedy?................................................

 

 

7. Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała,

b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych ?

 

 

8.Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?

a) ¨choroby układu krążenia (nadciśnienie), ¨ dolegliwości ze strony serca, ¨ zawał serca,

¨ duszność, ¨ udar mózgu  Jeżeli tak, kiedy…………………………………………………………………………………………?

b) ¨ choroby skóry, ¨wypryski/wysypka ¨ uczulenia, ¨ katar sienny, ¨ astma

Jeżeli tak, kiedy?....................................................................................................?

c) ¨cukrzyca, ¨choroby krwi, ¨przedłużone krwawienia, ¨choroby naczyń krwionośnych, ¨choroby nerek, ¨choroby nerwowe, ¨padaczka, ¨nowotwór, ¨gruźlica, ¨choroby płuc, ¨choroby tarczycy, ¨choroby przewodu pokarmowego, ¨mononukleoza, ¨toksoplazma, ¨kiła, ¨rzeżączka, ¨bruceloza

Jeżeli tak, kiedy?................................................................................................................

 

 

9. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek?

Jeżeli tak, to jaki?......................................................................................................... .

 

 

10. Czy otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi?

 

 

11. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek?

Jeżeli tak, to jakich?............................................................

 

 

12. Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu?

 

 

13. Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba?

 

 

13a. Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii?

 

 

14. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii?

 

 

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin