Rok akademicki ............................ semestr ..............................
/Wypełnić drukowanymi literami/
Nazwisko i Imię
Nr albumu
Studia stacjonarne/niestacjonarne
Rok studiów
Semestr
Nr telefonu komórkowego
Adres studenta
Telefon
Oświadczam, że:
1. W obecnym roku akademickim złożyłem /-am/ wniosek o stypendium socjalne*
TAK
NIE
2. W obecnym roku akademickim otrzymałem /-am/ zapomogę*
_____________________________
*/zakreślić odpowiedni kwadrat/
Miesięczna wysokość dochodu na osobę w mojej rodzinie ustalona na zasadach określonych w Regulaminie pomocy materialnej studentom studiów stacjonarnych i niestacjonarnych Małopolskiej Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Tarnowie wynosi ..................................
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
Aktualne zaświadczenie z Biura meldunkowego potwierdzającego zameldowanie studenta.
Zaświadczenia o uzyskanych dochodach wystawione przez Urząd Skarbowy lub oświadczenie o zmianach w dochodach w gospodarstwie domowym studenta.
Opis sytuacji losowej.
Dokumenty potwierdzające zdarzenie losowe w rodzinie studenta wystawione przez upoważnione urzędy i instytucje.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 w zw. z § 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.
...................................................................................
/podpis studenta ubiegającego się o zapomogę/
Status studenta:
1. Student uzyskał wpis na semestr.............................................. w roku akademickim...............................................
2. Student..........................................................................................
....................................................................
/data i podpis pracownika dziekanatu/
Uwzględniając słownikowe określenie znaczenia wyrazu „los”, zgodnie z którym jest to „dola, koleje życia lub bieg zdarzeń” (Uniwersalny Słownik Języka Polskiego PWN Warszawa 2003 r.), za przyczynę losową uzasadniającą przyznanie zapomogi uznaje się zdarzenie, niekoniecznie nieprzewidywalne, powodujące natychmiastowe lub niemal natychmiastowe pogorszenie sytuacji materialnej studenta. Za uzasadniające przyznanie zapomogi przyczyny losowe uznaje się w szczególności:
1) poważny uszczerbek majątkowy w rodzinie studenta wywołany siłą wyższą lub przestępstwem,
2) ciężką chorobę studenta lub członka jego rodziny, powodującą konieczność ponoszenia nadmiernie zwiększonych wydatków,
3) urodzenie dziecka przez studentkę lub przez żonę studenta,
4) zgon członka lub członków rodziny, zwłaszcza jednego lub obojga rodziców,
5) nagłą utratę lub nagłe dotkliwe zmniejszenie stałych źródeł dochodu w rodzinie studenta.
Działając w oparciu o art.173 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (DZ.U. Nr 164, poz.1365) oraz na podstawie Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom studiów stacjonarnych i niestacjonarnych Małopolskiej Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Tarnowie z dnia 30 września 2005 r.
1. Wniosek rozpatrzono pozytywnie i przyznano zapomogę w wysokości - ............... zł.
Uzasadnienie
Zgodnie z § 19 Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom studiów stacjonarnych i niestacjonarnych Małopolskiej Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Tarnowie zapomoga może być przyznana studentowi, który z przyczyn losowych znalazł się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej.
2. Wniosek rozpatrzono negatywnie.
Uzasadnienie:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tarnów, dnia .......................... .............................................. Dziekan
Pouczenie:
Od decyzji niniejszej przysługuje odwołanie do Rektora w terminie 14 dni od jej doręczenia – za pośrednictwem Dziekana.
W przypadku utrzymania niniejszej decyzji w mocy, stronie przysługuje bezpośrednio skarga od decyzji Rektora do właściwego wojewódzkiego sądu administracyjnego.
Odwołuję się od decyzji dziekana z dnia ...................... dot. negatywnie rozpatrzonego wniosku o zapomogę. Proszę o ponowne rozpatrzenie mojej prośby i przyznanie zapomogi.
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Do odwołania załączam następujące dokumenty:
.......................................................................................
.................................................
/data i podpis studenta/
z dnia .................................................
............................................................
/data i podpis Dziekana/Rektora/
biedronqa_a