Małopolska Wyższa Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie
w roku akademickim 2007/2008
...................................................... ............................................................. Tarnów, dnia ................................................
(Imię) (Nazwisko)
.................................................................................................. .......................................................
(Adres stałego zamieszkania) (nr albumu-wpisać obowiązkowo)
(Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż w/w) (rok i tryb studiów dzienne/zaoczne, LIC/JM/SUM*)
..................................................................................................
(Telefon kontaktowy – wpisać obowiązkowo)
Nr konta bankowego studenta
Proszę o przyznanie mi zapomogi losowej z powodu2:
q nieszczęśliwego wypadku
q choroby własnej lub choroby członka mojej rodziny
q urodzenia dziecka (przez studentkę lub przez żonę studenta)
q zgonu członka lub członków rodziny
q kradzieży lub zniszczenia bez winy własnej przedmiotów pierwszej potrzeby
q nagłej utraty lub nagłego dotkliwego zmniejszenia stałych źródeł dochodu w mojej rodzinie
q innej, nagłej okoliczności losowej, która ma znaczący wpływ na moją sytuację materialną
Oświadczam, że w bieżącym roku akademickim:
1. otrzymałam(em) / nie otrzymałam(em)2 zapomogę losową w wysokości ……………. zł.
2. pobieram / nie pobieram2 stypendium socjalne w wysokości ……….….. zł. miesięcznie.
Średnia miesięczna wysokość dochodu na osobę w mojej rodzinie wynosi ........................... zł.
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1. Zaświadczenia o uzyskanych dochodach za rok ubiegły wystawione przez Urząd Skarbowy Opis sytuacji losowej.
2. Dokumenty potwierdzające zdarzenie losowe w rodzinie studenta wystawione przez upoważnione urzędy i instytucje.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 w zw. z § 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.
...................................................................................
/podpis studenta ubiegającego się o zapomogę/
1 - niepotrzebne skreślić
2 - zakreślić odpowiednio X
Opis sytuacji losowej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Wniosek rozpatrzono pozytywnie i przyznano zapomogę w wysokości - ............... zł.
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Wniosek rozpatrzono negatywnie
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tarnów, dnia .......................... DZIEKAN WZiT
Pouczenie:
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do Rektora Małopolskiej Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Tarnowie, 33-100 Tarnów, Rynek 9, w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszej decyzji.
biedronqa_a