Strategia postępowania w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych.pdf

Strategia postæpowania

w uszkodzeniach wiæzadeÆ krzyºowych

The cruciate ligaments treatment strategy

Andrzej Mioduszewski

Carolina Medical Center, Warszawa

Streszczenie:

Niewiele zagadnieñ chirurgii ortopedycznej wywoÆu-

je tak duºo kontrowersji, jak opinie kiedy i jak opty-

malnie naprawiaì wiæzadÆa krzyºowe stawu kolano-

wego. Uszkodzenia wielowiæzadÆowe stawu kolano-

wego så z reguÆy wynikiem zwichniæì lub podwich-

niæì kolana. W wiækszo¥ci zwichniæì kolan dochodzi

do uszkodzenia obu wiæzadeÆ krzyºowych i przynaj-

mniej jednego z wiæzadeÆ pobocznych, wiæzadeÆ tyl-

no-bocznego lub tylno-przy¥rodkowego rogu kolana.

Towarzyszå im z reguÆy uszkodzenia Æåkotek

i mniejsze lub wiæksze uszkodzenia chrzåstki i ko¥ci

podchrzæstnej. Ponad 90% uszkodzeñ wiæzadeÆ krzy-

ºowych stanowiå uszkodzenia wiæzadÆa krzyºowego

przedniego. WiæzadÆo krzyºowe tylne uszkadzane

jest znacznie rzadziej. Powrót do aktywno¥ci sprzed

urazu, wÆåczajåc w to aktywno¥ì sportowå, jest gÆów-

nym celem leczenia uszkodzeñ wiæzadÆowych stawu

kolanowego. Odtworzenie stabilno¥ci stawu, ochrona

Æåkotek i powierzchni chrzæstnych, i wczesne rozpo-

znanie moºliwych komplikacji så ¥rodkami do osiåg-

niæcia wyznaczonego celu. W zaleºno¥ci od rodzaju

uszkodzenia moºna go osiågnåì leczeniem zacho-

wawczym i/lub operacyjnym (jedno- lub wieloetapo-

wym). Uszkodzenia wiæzadeÆ krzyºowych rzadko

wymagajå leczenia operacyjnego w trybie pilnym.

Naleºy zatem zachowaì rozwagæ w kwalifikacji cho-

rego do operacji. Nieprzemy¥lana, pochopnie wyko-

nana naprawa, czy rekonstrukcja moºe byì raczej

ªródÆem kÆopotów niº korzy¥ci. Wczesny okres po

urazie naleºy wykorzystaì na wygojenie uszkodzeñ

towarzyszåcych, utrzymanie zakresu ruchów,

zmniejszanie objawów stanu zapalnego. Rekonstruk-

cji WKP moºna siæ podjåì w przypadku gdy chory

ma peÆny lub prawie peÆny zakres ruchów (osiågniæ-

cie wyprostu ma tu znaczenie kluczowe), minimalne

objawy stanu zapalnego i dobrå kontrolæ miæ¥niowå.

W innym przypadku leczenie operacyjne obarczone

jest ryzykiem zesztywnienia stawu. Z kolei odroczo-

na rekonstrukcja i jak najszybsze podjæcie ruchów

koñczyny pozwala z reguÆy na osiågniæcie dobrego

wyniku leczenia. [Acta Clinica 2002 2:17-25]

SÆowa kluczowe: wiæzadÆa krzyºowe, leczenie, stra-

tegia postæpowania

Summary

Very few subjects in contemporary orthopaedic sur-

gery have evoked as much controversy, thought, and

opinion as that of when and how to optimally re-

construct the cruciate ligaments of the knee. Multi-

ligamental lesions of the knee are the result of the of

the luxation or the subluxation of the knee. Most of

the luxation lead to the lesion of both cruciate liga-

ments and at least one of the collaterals and poste-

rolateral or posteromedial corner. Usually they are

associated with meniscal or chondral lesions. ACL

lesions are more than 90% of total amount of cru-

ciates damage. PCL lesions are rare. Return to the

activity is the main goal of the treatment. Restora-

tion of the stability, meniscal and chondral tissue

preservation help to achieve main purpose of the

treatment. Depending on type of injury it can be

achieved by conservative and/or operative treatment

(one or two stage procedure). Cruciate ligaments le-

sions not often require operative treatment in emer-

gency. Reconstruction performed to early, during

the acute phase may provoke arthrofibrosis. The

acute phase should be rather used for healing addi-

tional lesions and good range of motion restoration.

ACL can be performed when patient has a good

range of motion, good muscle control. [Acta Clinica

2002 2:17-25]

Key words: cruciate ligaments, treatment, strategy

Tom 2, Numer 1 17

Acta Clinica

STRATEGIA [gr.], gÆ. dziaÆ sztuki

woj., obejmujåcy teoriæ i praktykæ

przygotowania oraz prowadzenia

wojny, jej poszczególnych kampanii

i najwaºniejszych operacji. 1

no-przy¥rodkowego rogu kolana (10). To-

warzyszå im z reguÆy uszkodzenia Æåkotek

i mniejsze lub wiæksze uszkodzenia

chrzåstki i ko¥ci podchrzæstnej.

Innym istotnym czynnikiem jest fakt,

czy obraºenie jest otwarte czy zamkniæte,

spowodowane wysoko czy niskoenergetycz-

nym urazem, jaki jest stan naczyñ i ner-

wów koñczyny? Jednocze¥nie naleºy pa-

miætaì, ºe caÆkowite zwichniæcie moºe ulec

samoistnemu nastawieniu i kaºde trójwiæ-

zadÆowe uszkodzenie kolana moºe byì wy-

nikiem zwichniæcia! Róºnicowanie pomiæ-

dzy urazem wysoko- i niskoenergetycznym

jest do¥ì istotne. Urazy wysokoenergetycz-

ne så wynikiem upadków z wysoko¥ci

i wypadków komunikacyjnych i så czæ¥ciej

zwiåzane z uszkodzeniem struktur naczy-

niowo-nerwowych.

Wprowadzenie

Niewiele zagadnieñ chirurgii ortopedycznej

wywoÆuje tak duºo kontrowersji, jak opinie

kiedy i jak optymalnie naprawiaì wiæzadÆa

krzyºowe stawu kolanowego. W ciågu

ostatnich 20 lat ukazaÆo siæ ponad 2000

prac naukowych o metodach ich naprawy

i rekonstrukcji wÆåczajåc w to ¥wietne do-

niesienia (6, 17, 22, 26, 27) i podræczniki

(8, 11). Trudnym zadaniem jest podjæcie

siæ syntezy tych ªródeÆ i próba pogodzenia

sprzecznych poglådów zawartych w tak

wielkiej masie informacji. Czæsto¥ì wystæ-

powania uszkodzeñ wiæzadÆa krzyºowego

przedniego ocenia siæ na 1 na 3000 miesz-

kañców w populacji amerykañskiej (19) nie

dziwi wiæc fakt tak wielkiej eksplozji

pi¥miennictwa na ten temat.

Uszkodzenia jednego wiæzadÆa

krzyºowego

Ponad 90% uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºo-

wych stanowiå uszkodzenia wiæzadÆa krzy-

ºowego przedniego. WiæzadÆo krzyºowe

tylne uszkadzane jest znacznie rzadziej.

Diagnostyka

W diagnostyce uszkodzeñ kolana korzysta-

my z badania klinicznego i badañ dodatko-

wych (rtg., Usg., MRI itp.). Stosujåc zasa-

dæ, ºe diagnostykæ pogÆæbiamy dopóki nie

wiemy.

Uszkodzenia tkanek towarzyszåcych

Czæstotliwo¥ì wystæpowania uszkodzeñ na-

czyniowych w zwichniæciu kolana ocenia

siæ na 32% (15). Opisuje siæ dwa mecha-

nizmy uszkodzenia tætnicy podkolanowej.

Jeden z nich to uraz z rozciågniæcia

w zwichniæciach przednich i bezpo¥rednie

stÆuczenie naczyñ doÆu podkolanowego

w zwichniæciach tylnych. Uszkodzenia ner-

wów strzaÆkowego i piszczelowego spotyka

siæ w 20 30% zwichniæì (23). Istotne

z punktu widzenia biomechaniki kolana så

uszkodzenia Æåkotek, chrzåstki i warstwy

podchrzæstnej ko¥ci.

Uszkodzenia wielowiæzadÆowe

Uszkodzenia wielowiæzadÆowe stawu kola-

nowego så powaºnym problemem chirurgii

ortopedycznej. Så z reguÆy wynikiem

zwichniæì lub podwichniæì kolana.

W wiækszo¥ci zwichniæì kolan dochodzi do

uszkodzenia obu wiæzadeÆ krzyºowych

i przynajmniej jednego z wiæzadeÆ pobocz-

nych, wiæzadeÆ tylno-bocznego lub tyl-

Encyklopedia PWN

18 Wiosna 2002

Uszkodzenia wiæzadeÆ krzyºowych

Cel leczenia

Fizjoterapia ma zmniejszyì objawy stanu

zapalnego, stworzyì optymalne ¥rodowisko

dla gojenia siæ uszkodzonych tkanek, zapo-

biegaì zanikom miæ¥niowym i niepoºåda-

nym przykurczom. W nastæpnych etapach

ma odtworzyì siÆæ i wytrzymaÆo¥ì miæ¥ni,

i przywróciì poczucie równowagi.

Powrót do aktywno¥ci sprzed urazu, wÆå-

czajåc w to aktywno¥ì sportowå, jest gÆów-

nym celem leczenia uszkodzeñ wiæzadÆo-

wych stawu kolanowego.

Odtworzenie stabilno¥ci stawu, ochrona

Æåkotek i powierzchni chrzæstnych, i wczes-

ne rozpoznanie moºliwych komplikacji så

¥rodkami do osiågniæcia wyznaczonego ce-

lu. W zaleºno¥ci od rodzaju uszkodzenia

moºna go osiågnåì leczeniem zachowaw-

czym i/lub operacyjnym (jedno- lub wielo-

etapowym).

Zagroºenia:

brak odtworzenia stabilno¥ci stawu

sprzed urazu

hiperstabilno¥ì zesztywnienie stawu,

powikÆania naczyniowo-nerwowe Æåcznie

z utratå koñczyny

NiezwÆoczne rozpoznanie zwichniæcia

kolana lub przemieszczenia odÆamów kost-

nych jest istotne nie ze wzglædu na niesta-

bilno¥ì kolana lecz ze wzglædu na ryzyko

uszkodzenia naczyñ i nerwów. Niedo-

krwienie dÆuºsze niº 8 godzin zwykle koñ-

czy siæ amputacjå (15).

Leczenie operacyjne w trybie pilnym

Bezwzglædne wskazania do leczenia opera-

cyjnego dotyczå gÆównie chorych po zwich-

niæciu stawu kolanowego. Niemoºno¥ì

nastawienia kolana, uszkodzenie duºych

naczyñ i urazy z uszkodzeniem powÆok

skórnych wymagajå niezwÆocznej inter-

wencji chirurgicznej. Naleºy rozwaºyì

4-przedziaÆowå fascjotomiæ, gdy czas nie-

dokrwienia jest dÆuºszy niº 2,5 godziny.

Szybkiej naprawy wymagajå równieº prze-

mieszczone zÆamania ¥ródstawowe i uszko-

dzone przemieszczone Æåkotki.

Naprawa wiæzadeÆ krzyºowych

Potrzebæ naprawy wiæzadÆa krzyºowego

przedniego uzasadnia siæ historiå naturalnå

kolana pozbawionego tego stabilizatora.

Narastajåca niestabilno¥ì, prowadzåca do

powtarzajåcych siæ epizodów podwichniæì,

prowadzi do rozwiniæcia siæ peÆnego obra-

zu niestabilno¥ci, uszkodzenia Æåkotek,

chrzåstki stawowej i wyståpienia wczesnych

zmian zwyrodnieniowych (2, 4, 12, 13, 18,

20). Naleºy pamiætaì, ºe w przypadku

uszkodzeñ niepeÆnych, bez uszkodzenia

otaczajåcej wiæzadÆo otoczki bÆony mazio-

wej moºliwe jest wygojenie wiæzadÆa bez

interwencji chirurgicznej.

Pierwotna naprawa, czy teº naprawa

poÆåczona ze wzmocnieniem innå tkankå

i poÆåczona z zabiegami pozastawowymi

majå juº znaczenie raczej historyczne. Mi-

mo, ºe krótkookresowe wyniki byÆy zachæ-

cajåce, dÆugoterminowe badania retrospek-

tywne i badania prospektywne wskazujå ºe

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze naleºy wdroºyì

w zasadzie juº w momencie uszkodzenia.

Znajduje tu zastosowanie uniwersalna za-

sada RICE (R Rest odpoczynek i odciå-

ºanie koñczyny, I Ice okÆady z lodu, C

Compression opatrunek uciskowy w celu

zmniejszenia krwawienia z uszkodzonych

naczyñ, E Elevation uniesienie koñczy-

ny). Farmakoterapiæ w celu zmniejszenia

objawów stanu zapalnego z uºyciem nie-

sterydowych leków przeciwzapalnych i le-

ków poprawiajåcych odpÆyw ºylny wdraºa

siæ jak najwcze¥niej od momentu urazu.

Kolano po urazie skrætnym, do czasu

postawienia ostatecznego rozpoznania, na-

leºy unieruchomiì w ortezie wyprostnej.

Tom 2, Numer 1 19

Acta Clinica

u 40 50% pacjentów poddanych pierwot-

nej naprawie wiæzadÆa rozwijajå siæ

w okresie 5 lat objawy niestabilno¥ci (2, 3,

9, 12, 14, 24). Wyniki te nie róºniå siæ od

wyników leczenia nieoperacyjnego.

Aktualne dane dotyczåce implantacji

protez wiæzadeÆ wskazujå na ich uszko-

dzenie w od 40 do 78% przypadków anali-

zowanych w 15-letnim okresie obserwacji

(5, 7, 21). Znacznie czæ¥ciej dochodziÆo

równieº do komplikacji (48%) niº w przy-

padku biologicznych odpowiedników. Ta

wysoka ilo¥ì komplikacji zwiåzana jest

prawdopodobnie z niszczeniem siæ prote-

zy i powstawaniem resztek draºniåcych

staw.

Ze wzglædu na niezadowalajåce wyniki

naprawy czy protezowania wiæzadÆa

krzyºowego przedniego najlepszym roz-

wiåzaniem okazujå siæ przeszczepy biolo-

giczne, które majå zdolno¥ì modelowania

siæ i wbudowywania do stawu (1). Prze-

szczepy te osiågalne så w postaci prze-

szczepów wÆasnych lub przeszczepów allo-

genicznych. Najczæ¥ciej wykorzystywanymi

przeszczepami wÆasnymi så pasmo central-

ne wiæzadÆa rzepki i ¥ciægna miæ¥nia smu-

kÆego i póÆ¥ciægnistego. Jako przeszczepy

obce stosuje siæ ¥ciægno Achillesa z blocz-

kiem kostnym ko¥ci piætowej, wiæzadÆo

rzepki i ¥ciægno miæ¥nia piszczelowego

przedniego. Idealny przeszczep ma przypo-

minaì parametrami fizycznymi rekonstruo-

wane wiæzadÆo, a jego mocowanie ma

umoºliwiaì podjæcie wczesnego ruchu.

Schemat postæpowania w leczeniu ope-

racyjnym uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych

jest róºny, w zaleºno¥ci od tego czy mamy

do czynienia z uszkodzeniami jednego czy

obu wiæzadeÆ krzyºowych, czy jest to

uszkodzenie ostre czy przewlekÆe i czy wy-

stæpujå uszkodzenia towarzyszåce (Ryc. 1,

2, 3). Sposób leczenia naleºy oczywi¥cie

dostosowaì do wymagañ i potencjaÆu biolo-

gicznego pacjenta i umiejætno¥ci i preferen-

cji lekarza leczåcego.

Poszczególne fazy leczenia moºna Æå-

czyì ze sobå pamiætajåc, ºe wykonanie jed-

nocze¥nie wielu procedur obarczone jest

ryzykiem wiækszej ilo¥ci powikÆañ.

Leczenie uszkodzeñ wiæzadÆowych ko-

lana wymaga stworzenia dostosowanego do

potrzeb i moºliwo¥ci pacjenta jak i sposobu

leczenia programu rehabilitacji. GÆównymi

komponentami programu rehabilitacji po

uszkodzeniu wiæzadeÆ krzyºowych så

utrzymanie poºådanego zakresu ruchów,

powrót siÆy miæ¥niowej i wytrzymaÆo¥ci, jak

teº ochrona implantowanej tkanki przed

uszkodzeniem czy rozciågniæciem. Po speÆ-

nieniu tych warunków moºliwy jest powrót

funkcji i uzyskanie poziomu sprawno¥ci

porównywalnego z poziomem sprzed

urazu.

Moºliwo¥ì uszkodzenia róºnych

struktur anatomicznych, czas od urazu,

wiek, oczekiwania pacjenta i jego poten-

cjaÆ biologiczny tworzå niemal nieograni-

czonå liczbæ kombinacji uszkodzeñ i spo-

sobów leczenia. Jednak pewne konfigura-

cje så czæstsze i moºna opracowaì dla

nich typowy sposób postæpowania. Naj-

czæ¥ciej najlepsze scenariusze pisze samo

ºycie. Zamieszczone poniºej przypadki

przedstawiajå najbardziej typowe uszko-

dzenia i ich leczenie.

Przypadek 1. Izolowanie uszkodzenie

wiæzadÆa krzyºowego przedniego.

35-letni chory doznaÆ urazu skrætnego le-

wego kolana na nartach, wyprost kolana

z rotacjå wewnætrznå piszczeli przy jeªdzie

z niewielkå prædko¥ciå. W trakcie zdarze-

nia chory poczuÆ trzask i niewielki ból

w kolanie. Mimo dyskomfortu dokoñczyÆ

zjazd nie odczuwajåc wiækszych dolegli-

wo¥ci. Jednakºe po zdarzeniu kolano byÆo

niepewne jakby chciaÆo uciec.

Po powrocie zgÆosiÆ siæ do naszego O¥rodka,

gdzie na podstawie wywiadu, badania kli-

nicznego i badania MRI stwierdzono uszko-

dzenie wiæzadÆa krzyºowego przedniego.

20 Wiosna 2002

Uszkodzenia wiæzadeÆ krzyºowych

Tab. 1. Schemat postæpowania w ostrych uszkodzeniach obu wiæzadeÆ krzyºowych

Tom 2, Numer 1 21

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: