Reaktywne zapalenie stawów jako interdyscyplinarny problem medyczny.pdf

Reaktywne zapalenie stawów

jako interdyscyplinarny

problem medyczny

Reactive arthritis as an interdisciplinary medical problem

Edyta Biernat-KaÆuºa

Carolina Medical Center, Warszawa

Streszczenie:

Reaktywne zapalenie stawów (ReA) jest nieropnym

zapaleniem stawów rozwijajåcym siæ po przebytym

zakaºeniu przewodu pokarmowego, ukÆadu moczo-

pÆciowego lub oddechowego. Naleºy do grupy tzw.

seronegatywnych spondyloartropatii. W etiopatoge-

nezie ReA zasadniczå rolæ odgrywajå czynniki: in-

fekcyjny i genetyczny. Czynnikami etiologicznymi

så najczæ¥ciej Gram (-) paÆeczki jelitowe, Chlamydia

trachomatis i pneumoniae, Ureaplasma urealyticum

oraz HIV. Waºnå rolæ odgrywa pÆeì mæska oraz an-

tygen HLA B27, który jest odpowiedzialny za

ciæºszy przebieg, czæstsze wystæpowanie objawów

zajæcia krægosÆupa i narzådu wzroku. Obraz klinicz-

ny : ReA wystæpuje najczæ¥ciej w formie zapalenia

jednostawowego lub asymetrycznego zapalenia kil-

kustawowego dotyczåcego przede wszystkim sta-

wów koñczyny dolnej, gÆównie pod postaciå wysiæ-

kowego zapalenia stawów kolanowych i skokowych.

Inne objawy ze strony narzådu ruchu to: wædrujåce

bóle stawów, entezopatie i bóle krzyºa. Entezopatie

mogå dawaì wiele róºnorodnych objawów klinicz-

nych takich, jak: bolesno¥ì caÆego ciaÆa, obrzæk jed-

nego lub wielu palców, entezopatia ¥ciægna pode-

szwowego, entezopatia ¥ciægna Achillesa oraz obja-

wy o typie Æokcia tenisisty i Æokcia golfisty.

W obrazie radiologicznym wykrywa siæ zazwyczaj

objawy jednostronnego zapalenia stawu krzyºo-

wo-biodrowego, zaburzenia krzywizn krægosÆupa,

obecno¥ì syndesmofitów oraz niekiedy objawy zapa-

lenia kråºka miædzykrægowego. Z objawów ze stro-

ny ukÆadu moczowo-pÆciowego wystæpujå: zapale-

nie cewki moczowej i zapalenie pæcherza moczowe-

go, u kobiet: zapalenie szyjki macicy i zapalenie

przydatków, za¥ u mæºczyzn zapalenie jådra, najå-

drzy i prostaty. Z objawów ze strony przewodu po-

karmowego wystæpujå np.: bóle brzucha i biegunka.

Zazwyczaj zmianom stawowym towarzyszy subkli-

niczne zapalenie jelit. Zmiany w narzådzie wzroku

mogå mieì róºny charakter: zapalenie spojówek,

zapalenie tæczówki, zapalenie bÆony naczyniowej,

zapalenie twardówki oraz owrzodzenia rogówki.

Objawy skórno-¥luzówkowe så róºnorodne

u mæºczyzn wystæpuje balanitis circinata , u obu pÆci

keratoderma blenorrhagicum, hyperkeratosis i parake-

ratosis, dermatitis herpetiformis, trådzik i pæcherzyko-

we zmiany na dÆoniach i stopach. Zmiany w ukÆa-

dzie naczyniowo-sercowym mogå wystæpowaì pod

postaciå zapalenia miæ¥nia serca z zaburzeniami

przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Zapa-

lenie aorty wstæpujåcej moºe prowadziì do niedo-

mykalno¥ci zastawek póÆksiæºycowatych aorty.

Zmiany w ukÆadzie oddechowym, naleºå do rzad-

ko¥ci. Najpowaºniejszym problemem jest restrykcyj-

na niewydolno¥ì oddechowa i wÆóknienie górnych

pÆatów pÆuc. Rehabilitacja polega na podtrzymaniu

peÆnej ruchomo¥ci krægosÆupa, zachowaniu rucho-

mo¥ci klatki piersiowej i na miejscowym dziaÆaniu

przeciwzapalnym. Do rzadko¥ci naleºå objawy ze

strony OUN czy nerwów obwodowych. Choroba

moºe dotyczyì równieº dzieci. Podsumowanie :

Róºnorodno¥ì objawów chorobowych z róºnych na-

rzådów i ukÆadów ciaÆa powoduje, ºe reaktywne za-

palenie stawów jest interdyscyplinarnym problemem

medycznym wymagajåcym wspóÆpracy wielu specja-

listów zarówno na etapie diagnozowania, jak i le-

czenia. [Acta Clinica 2001 1:222-230]

SÆowa kluczowe: reaktywne zapalenie stawów, sero-

negatywne spondyloartropatie, antygen HLA B27,

objawy chorobowe

222 Wrzesieñ 2001

Reaktywne zapalenie stawów

Summary:

Reactive arthritis (ReA) is an aseptic arthritis after

infection of alimentary or genitourinary or respirato-

ry tract and belongs to the group of so called sero-

negative spondyloarthropathies (SpA seronegati-

ve arthritis, HLA B27 diseases). Bacteria play the

central role in the ethiopathogenesis of ReA. The

most often infective factors are Gram negative ente-

ric bacteria like Salmonella, Yersinia, Shigella, Cam-

pylobacter and Clostridium. Other bacteria (Chlamy-

dia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ) may cause

so called SARA-Sexually Acquired Reactive Arthri-

tis. Other microbs like HIV and Chlamydia pneu-

moniae may be simultaneously responsible for respi-

ratory infection and ReA. Another very important

item is genetic factor f.ex. antigen HLA B27 and

male sex. The precise role of HLA B27 in the pa-

thogenesis of SpA is under intense investigation. In

HLA B27 positive patients the disease course is

worse, vertebral column and more often sacro-iliac

joint are affected and inflammatory ocular symp-

toms are present. Clinical picture: The most typical

ReA course is seronegative (RF rheumatoid factor

absent) asymetric mono- or oligoarthritis of lower

limb as a result of genitourinary infection (cystitis,

urethritis, cervititis or prostatitis) or alimanetary

tract disease (diarrhoea, abdominal pain). Other

signs and symptoms which are result of bone and

joint affection are: arthralgia, back pain and enthe-

sopathy. Clinical manifestations of enthesopathies

are various f.ex.: dactilitis, Achilles tendon entheso-

pathy, tennis elbow and golf elbow. Radiological

examination reveals monolateral sacroilitis, syndes-

mophite presence, vertebral curvatures disturbances

and rarely spondylodiscitis.

Inflammatory eye disease (conjunctivitis, iritis, epis-

cleritis, uveitis) may be also present in the ReA co-

urse. Skin and/or mucosal changes of mouth, aro-

und urethra, on palmar and plantar surfaces are ty-

pical for ReA..Dermatological symptoms are: kerato-

derma blenorrhagica, hyperkeratosis, parakeratosis,

dermatitis herpetiformis, psoriasis -like changes and

balanitis circinata . ReA may be connected with acne

and pustulotic changes. Cardio-vascular symptoms

are present as myositis with disturbances in a-

trio-ventricular conductance. Pulmonary symptoms

are seldom. The most dangerous is restrictive respi-

ratory insufficiency and lung fibrosis. Rehabilitation

efforts must be centered on the maintenance of the

vertebral and chest mobility. The local antiinflam-

matory management with physiotherapeutic meth-

ods is also very important. Sometimes, ReA is diag-

nosed in childhood. Conclusion : The variety of signs

and symptoms from different organs and tracts ca-

use that reactive arthritis is an interdisciplinary me-

dical problem, so that cooperation among many and

different specialists is necessary both on diagnosis

making and management. [Acta Clinica 2001

1:222-230]

Key words: reactive arthritis, seronegative spondy-

loarthropathies, antigen HLA B27, signs and symp-

toms

Reaktywne zapalenie stawów (reactive

arthritis ReA) jest nieropnym zapaleniem

stawów rozwijajåcym siæ po przebytym zaka-

ºeniu przewodu pokarmowego, ukÆadu mo-

czopÆciowego lub oddechowego (4, 15, 20).

WedÆug klasyfikacji zapaleñ stawów i cho-

rób reumatycznych Amerykañskiego Towa-

rzystwa Reumatologicznego (ARA) z 1983

roku reaktywne zapalenie stawów naleºy

do grupy II tzn. zapaleñ stawów z towa-

rzyszåcym zapaleniem krægosÆupa ( spondy-

loarthritis ) (2). Inne okre¥lenia tej grupy

chorób to wcze¥niej uºywane seronega-

tywne zapalenia stawów, czy wedÆug

obecnie przyjætej nomenklatury serone-

gatywne spondyloartropatie (SpA- spondy-

loarthropathies = choroby zwiåzane z anty-

genem HLA-B27- HLA-B27-associated di-

seases ). Okre¥lenie seronegatywne spondy-

loartropatie zawiera w swojej nazwie cechy

charakterystyczne dla tej grupy chorób: se-

ronegatywno¥ì oznacza nieobecno¥ì w su-

rowicy krwi czynnika reumatoidalnego kla-

sy IgM ( RF rheumatoid factor )wod-

róºnieniu od reumatoidalnego zapalenia

stawów -rzs, gdzie czynnik reumatoidalny

jest najczæ¥ciej obecny, spondylo wskazu-

je na objawy zajæcia krægosÆupa, artropatie-

¥wiadczy o zajæciu stawów.

Róºne jednostki chorobowe naleºåce do

grupy spondyloartropatii posiadajå wspólne

cechy kliniczne. Poza wspomnianå

wcze¥niej nieobecno¥ciå czynnika reumato-

idalnego w surowicy, så nimi: nieobecno¥ì

guzków podskórnych, zmiany zapalne

w stawach krzyºowo-biodrowych i/lub

w krægosÆupie, zapalenie stawów obwodo-

wych (mono-, oligo-, niesymetryczne, doty-

czåce przede wszystkim koñczyn dolnych),

zmiany skórne i/lub ¥luzówkowe, zmiany

Tom 1, Numer 3 223

Acta Clinica

w narzådzie wzroku, zmiany zapalne w je-

litach, rodzinne wystæpowanie oraz nakÆa-

danie siæ obrazu klinicznego pokrewnych

jednostek chorobowych, jak teº czæstsze niº

w populacji ludzi zdrowych wystæpowanie

antygenu HLA B27, które jest wspólnym

podÆoºem genetycznym tej grupy chorych

(15, 16). Obecne tendencje w systematyzo-

waniu chorób reumatycznych zmierzajå do

okre¥lania ich mianem: dziedzicznych na-

wracajåcych zapaleñ wieloogniskowych

(HEMRI- He reditary M ultifocal R elapsing

I nflammation) (16).

Do seronegatywnych spondyloartropatii

naleºå:

zesztywniajåce zapalenie stawów

krægosÆupa zzsk,

Æuszczycowe zapalenie stawów Æzs,

reaktywne zapalenie stawów ReA,

zapalenie stawów towarzyszåce ente-

ropatiom (colitis ulcerosa, choroba Crohna,

by-pass jelitowy),

z apalenie stawów towarzyszåce

róºnym formom trådzika (AAA-acne asso-

ciated arthritis),

zapalenie stawowo-kostne towarzy-

szåce zmianom krostkowym dÆoni i stóp

(PPP pustulosis palmaris et plantaris pus-

tulotic arthro-osteitis),

SAPHO (synovitis, acne, pustulosis,

hyperostosis, osteitis)

oraz

niesklasyfikowane seronegatywne za-

palenie stawów (mono-oligoarthritis) (1, 11,

14, 16).

Kryteria diagnostyczne Calina i wsp.

(9 ) dla zespoÆu Reitera, który moºe byì

manifestacjå klinicznå reaktywnego zapale-

nia stawów obejmujå: seronegatywne asy-

metryczne zapalenie stawów (dotyczåce

gÆównie koñczyn dolnych), zapalenie cewki

moczowej lub zapalenie szyjki macicy, bie-

gunkæ, zapalnå chorobæ oczu ( conjunctivi-

tis, iritis, episcleritis ), objawy skórno-¥lu-

zówkowe: owrzodzenia powierzchowne

pråcia wokóÆ uj¥cia cewki moczowej,

owrzodzenia jamy ustnej, keratoderma ( ke-

ratoderma blenorrhagica ). Pewne rozpozna-

nie zostaje ustalone w przypadku wyståpie-

nia objawu 1. i jednego lub wiæcej z pozo-

staÆych (32).

Etiopatogeneza ReA nie jest w peÆni

wyja¥niona. Proces chorobowy jest odczy-

nem ustroju w przebiegu zjawisk immuno-

logicznych (4, 7, 5, 29, 35). Ponadto wiado-

mo, iº czynniki: infekcyjny i genetyczny

odgrywajå zasadniczå rolæ w rozwoju cho-

roby. Badania epidemiologiczne wskazujå,

iº przyczynå reaktywnego zapalenia sta-

wów så zazwyczaj zakaºenia przewodu po-

karmowego oraz ukÆadu moczowo-pÆcio-

wego, rzadziej oddechowego. Czynnikami

etiologicznymi tzw. reaktywnego zapalenia

stawów w nastæpstwie zakaºeñ jelitowych

( post enteric reactive arthritis ) så bakterie ar-

trogenne, najczæ¥ciej G (-) paÆeczki jelito-

we takie, jak: Salmonella enteritidis i typhi-

murium, Yersinia enterocolitica 03 i 09,

Campylobacter jejuni oraz Shigella flexneri,

Shigella dysenteriae i Clostridium difficile

(16, 20).

W nastæpstwie zakaºenia ukÆadu mo-

czowo-pÆciowego przez Chlamydia tracho-

matis (21, 22, 23, 33) moºe równieº rozwi-

nåì siæ reaktywne zapalenie stawów, znane

w literaturze jako CIA ( Chlamydia-Induced

Arthritis ). Inne drobnoustroje tj: Ureaplas-

ma urealyticum oraz HIV mogå byì rów-

nieº przyczynå rozwoju reaktywnego zapa-

lenia stawów przenoszonego droga pÆcio-

wå, znanego w literaturze jako: SARA-

S exually Acquired Reactive Arthritis (5, 16,

24).

ReA moºe byì teº nastæpstwem zakaºe-

nia ukÆadu oddechowego np. Chlamydia

pneumoniae . Bakteria ta jest obecnie bardzo

czæsto cytowana w literaturze medycznej ze

wzglædu na fakt, iº uznaje siæ jå za jeden

z czynników etiopatologicznych m.in.

w rozwoju miaºdºycy i astmy oskrzelowej.

ZupeÆnie nowym zagadnieniem, nawet

w zachodniej bibliografii medycznej jest

224 Wrzesieñ 2001

Reaktywne zapalenie stawów

popaciorkowcowe reaktywne zapalenie sta-

wów ( post streptococcal reactive arthritis ),

które w odróºnieniu od goråczki reuma-

tycznej o etiologii równieº paciorkowcowej,

wystæpuje w populacji osób dorosÆych, nie

zajmuje serca i o¥rodkowego ukÆadu ner-

wowego (12).

Poza zakaºeniami waºnå rolæ w etio-

patogenezie ReA odgrywa antygen HLA

B27. U chorych z reaktywnym zapaleniem

stawów wywoÆanych infekcjami przewodu

pokarmowego, antygen HLA B27 jest

stwierdzany aº u 80%. Haplotyp B27 wy-

stæpuje takºe w populacji ludzi zdrowych

(6 8%). Z kolei w zzsk wystæpuje aº

w 90 100%. W przypadku ReA bædåcego

nastæpstwem zakaºenia ukÆadu moczo-

wo-pÆciowego wystæpowanie antygenu

HLA B27 jest rzadsze i wynosi 40% (15).

Rola antygenu HLA B27 w patogenezie

ReA nie jest dotychczas w peÆni wyja¥nio-

na. Przyjmuje siæ, ºe lipopolisacharydowe

antygeny bakteryjne mogå wykazywaì po-

dobieñstwo z epitopami antygenu HLA

B27. Uwaºa siæ, ºe ryzyko rozwoju ReA

jest 50 razy wiæksze u osób z obecnym an-

tygenem HLA B27 (15). U chorych z obec-

nym antygenem HLA B27 choroba ma

ciæºszy przebieg, trudniej uzyskaì jest re-

misjæ, czæ¥ciej wystæpujå tzw. objawy osio-

we-zajæcia krægosÆupa i stawów krzyºo-

wo-biodrowych oraz zajæcie narzådu wzro-

ku (15). Z kolei u chorych z nieobecnym

antygenem HLA B27, rolæ odgrywajå inne

antygeny reagujåce z B27, tzn.: HLA B7,

Bw22, Bw42 (15). Równieº chromosom

Y jest gÆównym czynnikiem ryzyka rozwo-

ju ReA w nastæpstwie zakaºenia dróg mo-

czowo-pÆciowych gÆównie u mæºczyzn. Za-

chorowalno¥ì mæºczyzn do kobiet wynosi

10:1. Natomiast znacznie mniej mæºczyzn

zapada na ReA bædåce nastæpstwem infek-

cji jelitowych (5).

Waºne jest podkre¥lenie faktu, iº

w przebiegu reaktywnego zapalenia stawów

posiewy kaÆu mogå byì negatywne, za¥

o rozpoznaniu decydujå badania serolo-

giczne, na podstawie których stwierdza siæ

w surowicy obecno¥ì swoistych przeciwciaÆ

w klasach: IgA, IgM i IgG (22, 30). Diag-

nostyka immunologiczna bazuje na meto-

dzie ELISA; niekiedy korzysta siæ teº

z metod immunofluorescencyjnych (IF).

Z kolei zakaºenia w ukÆadzie moczo-

wo-pÆciowym czæsto przebiegajå bezobja-

wowo (24, 32, 34) ponadto niejednokrotnie

uzyskuje siæ faÆszywie ujemne wyniki ba-

dañ bakteriologicznych (np. posiewu mo-

czu lub wymazu z szyjki macicy, wymazu

z cewki moczowej u mæºczyzn), gdyº dla

wzrostu drobnoustrojów takich jak: Chla-

mydia trachomatis i Ureaplasma urealyticum

konieczne så do wzrostu specjalne podÆoºa

dostæpne jedynie w niektórych o¥rodkach.

W celu wykrycia antygenu- genomu

okre¥lonego drobnoustroju coraz czæ¥ciej,

ale nadal bardzo rzadko, wykorzystuje siæ

metodæ PCR polimerase chain reaction

Æañcuchowej polimerazy (8). Dodatkowym

aspektem w przypadku SARA jest (zgodnie

z miædzynarodowymi standardami) ko-

nieczno¥ì leczenia partnera seksualnego,

aby przerwaì bÆædne koÆo chorobowe

(ewentualna reinfekcja).

Dla peÆnego zrozumienia istoty ReA

konieczne jest rozróºnienie pomiædzy dwo-

ma typami zapaleñ stawów zwiåzanych

z zakaºeniami; chodzi o odróºnienie rop-

nego od reaktywnego zapalenia stawów.

W obu przypadkach znany jest czynnik

etiologiczny-infekcyjny odpowiedzialny za

rozwój objawów chorobowych. Zasadnicza

róºnica polega natym, iº posiewy w kierun-

ku bakterii tlenowych, beztlenowych i grzy-

bów så ujemne w przypadku ReA, w prze-

ciwieñstwie do infekcyjnego czyli septycz-

nego, czyli ropnego zapalenia stawu. Cechy

wspólne to: kliniczne objawy zapalenia sta-

wu: ból, obrzæk, wzrost ciepÆoty stawu, na-

piæta zaczerwieniona skóra oraz moºliwo¥ì

wyståpienia objawów ogólnych z hektycznå

goråczkå i leukocytozå wÆåcznie. W obu

Tom 1, Numer 3 225

Acta Clinica

przypadkach zastosowanie metody PCR

moºe wykazaì obecno¥ì genomu bakte-

ryjnego.

przy napinaniu miæ¥nia czworogÆowego

oraz przedÆuºony czas napiæcia VMO

w stosunku do VL tzw. timing, który

w warunkach prawidÆowych wynosi 1:1,2

(6).

Obraz kliniczny

U okoÆo poÆowy chorych wystæpujå en-

tezopatie mogåce dawaì wiele róºnorod-

nych objawów klinicznych takich jak: bo-

lesno¥ì prawie caÆego ciaÆa, obrzæk jednego

lub wielu palców dactilitis , które przyj-

mujå wówczas wyglåd kieÆbaskowaty ( sa-

usage-like finger ) czy entezopatia rozciægna

podeszwowego. Do¥ì charakterystycznym

objawem jest zapalenie ¥ciægna Achillesa

w okolicy przyczepu do ko¥ci piætowej,

równieº objawy zapalenia ¥ciægna w okoli-

cy guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej oraz

bocznych wyrostków Æokciowych (objawy

o typie Æokcia tenisisty i Æokcia golfisty)

(5). Innym objawem ze strony narzådu ru-

chu jest wystæpowanie bólu krægosÆupa naj-

czæ¥ciej w odcinku lædªwiowo-krzyºowym,

rzadziej w piersiowym. Ten tzw. zapalny

ból krægosÆupa charakteryzuje siæ m.in. wy-

stæpowaniem w nocy, z najwiækszym natæ-

ºeniem w godzinach porannych i stopnio-

wym ustæpowaniem w ciågu dnia, w miaræ

aktywno¥ci fizycznej. Objawy zajæcia sta-

wów krzyºowo-biodrowych, wyraºajåce siæ

m.in. bólami po¥ladków (w tym naprze-

miennymi) mogå byì równieº przyczynå

zgÆaszania siæ chorego na konsultacjæ orto-

pedycznå. W obrazie radiologicznym wy-

krywa siæ zazwyczaj objawy jednostronne-

go zapalenia stawu krzyºowo-biodrowego-

( sacroilitis), zaburzenia krzywizn krægosÆu-

pa, obecno¥ì syndesmofitów (które mogå

sugerowaì skÆonno¥ì do przechodzenia

w zzsk) oraz niekiedy objawy zapalenia

kråºka miædzykrægowego ( discitis). Natu-

ralnie , niezwykle pomocne så badania

obrazowe (3, 14, 19, 25, 26).

Z objawów ze strony ukÆadu moczo-

wo-pÆciowego powodujåcych zgÆaszanie siæ

chorych do urologa i ginekologa mogå wy-

stapiì: u obu pÆci zapalenie cewki moczo-

Reaktywne zapalenie stawów wystæ-

puje najczæ¥ciej w formie zapalenia jed-

nostawowego lub asymetrycznego zapale-

nia kilkustawowego dotyczåcego przede

wszystkim stawów koñczyny dolnej gÆów-

nie stawów kolanowych i skokowych (20,

29). Oczywistym jest fakt, pacjent z ReA

z objawami zapalenia ww. stawów zgÆa-

sza siæ najpierw (poza lekarzem pierw-

szego kontaktu czy internistå) do ortope-

dy, rzadziej do reumatologa. Niekiedy

poczåtek dolegliwo¥ci jest zwiåzany

z przebytym urazem i wówczas obraz

chorobowy jest tym bardziej niejedno-

znaczny. Objawom mono/oligoarthritis

mogå towarzyszyì objawy ogólne takie

jak: wzrost ciepÆoty ciaÆa, zÆe samopoczu-

cie, brak Æaknienia, uogólnione bóle

miæ¥ni (u 30 50%). Czæsto¥ì wystæpo-

wania innych objawów ze strony narzådu

ruchu jest nastæpujåca: asymetryczne za-

jæcie stawów gÆównie koñczyn dolnych

80 90%, wædrujåce bóle stawów

80 90%, zajæcie stawów koñczyn gór-

nych 50 60%, entezopatie 30 50%, bóle

krzyºa 20 30% (5).

Najczæ¥ciej zajæty jest staw kolanowy,

rzadziej stawy skokowe z wysiækiem

o róºnym nasileniu. W badaniu ortope-

dycznym poza objawami wysiækowego za-

palenia stawu kolanowego, dominujå obja-

wy ze strony stawu rzepkowo-udowego: ból

przy schodzeniu po schodach, ból w bocz-

nym przedziale stawu kolanowego wystæ-

pujåcy gÆównie w ruchu, tzw. kolano ki-

nomana tzn. bolesno¥ì pojawiajåca siæ po

dÆugotrwaÆym bezruchu, a w badaniu

przedmiotowym: zanik gÆowy przy¥rodko-

wej VMO miæ¥nia czworogÆowego uda

i wynikajåce z tego: lateralizacja rzepki

226 Wrzesieñ 2001

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: