OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a ..........................................................................................................
syn/córka ....................................... zatrudniony/a w .............................................................
w charakterze ................................ w dziale .............................................................................
1. Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność materialną za powierzone mi mienie zgodnie z protokołem zdawczo-odbiorczym z dnia ..................... oraz za wszelkie składniki majątkowe zakładu, które zostaną mi następnie powierzone z zachowaniem właściwego trybu.
2. Przyjmuję do wiadomości, że z odpowiedzialności, o której mowa w pkt 1 wynikają dla mnie następujące konsekwencje:
a) obowiązek rozliczenia się z powierzonego mi mienia na każde zasadne żądanie pracodawcy,
b) obowiązek pokrycia wszelkiej straty, jaka wyniknie dla zakładu pracy na skutek zaistniałego niedoboru w powierzonych mi składnikach majątkowych, względnie na skutek zniszczenia lub uszkodzenia w/w składników.
Od obowiązku pokrycia straty będę zwolniony/a w zakresie w jakim udowodnię, że niedobór albo uszkodzenie powstały na skutek okoliczności, za które stosownie do obowiązujących przepisów nie może mi być przypisana wina.
3. Nie zgłaszam żadnych zastrzeżeń co do warunków pracy, w których mam wykonywać pracę pracownika materialnie odpowiedzialnego oraz zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia pracodawcy o wszelkich przeszkodach w wykonywaniu pracy, które ewentualnie mogą zaistnieć w przyszłości.
4. Oświadczam, że znane mi są wszelkie przepisy regulujące zasady wykonywania powierzonej mi pracy, a w szczególności art. 114-127 KP.
5. Stosownie do treści pkt 2b) zobowiązuję się w razie zaistnienia niedoboru lub innej szkody objętej moją odpowiedzialnością do niezwłocznego wpłacenia do kasy zakładu pracy równowartości wyliczonej szkody.
............................ .................................
miejscowość, dnia podpis pracownika
Oświadczenie niniejsze zostało złożone w mojej obecności:
.................................................................
(data, podpis przyjmującego oświadczenie)
malygzy1