Wentylacja
W każdym przypadku, gdy samoistna wentylacja jest niedostateczna lub nie ma jej wcale, trzeba jak najszybciej podjąć sztuczną wentylację. Udowodniono, że wentylacja powietrzem wydechowym (oddechy ratunkowe) jest skuteczna, lecz stężenie tlenu wynosi zaledwie 16-17%, trzeba więc jak najszybciej przejść na wentylację powietrzem wzbogaconym w tlen. Wprawdzie wentylacja metodą usta-usta ma tę zaletę, iż nie wymaga żadnego sprzętu, lecz jest ona nieprzyjemna ze względów estetycznych, szczególnie gdy w jamie ustnej ratowanego są wymiociny lub krew. Ratownik może mieć opory przed bezpośrednim kontaktem z ratowanym, zwłaszcza gdy jest to osoba obca.
Aby rozwiązać ten problem skonstruowano szereg prostych urządzeń, dzięki którym unika się bezpośredniego kontaktu ratownika z ratowanym, a niektóre z nich mogą zmniejszać ryzyko zakażenia. Szeroko stąsowanym urządzeniem jest maska kieszonkowa (tfacket-mask®). Jest ona podobna do używanej w anestezjologii maski twarzowej i umożliwia wentylację metodą usta-maska. Jest wyposażona w zastawkę jednokierunkową, aby powietrze wydychane przez ratowanego było usuwane na zewnątrz, a drogi oddechowe ratownika i ratowanego są od siebie oddzielone. Maska jest wykonana z materiału przezroczystego, więc można dostrzec obecność wymiocin lub krwi. Niektóre typy masek mają ponadto końcówkę do podawania tlenu z prostą jednokierunkową zastawką uchylną, dzięki czemu maska nadaje się do użytku również bez dołączenia dopływu tlenu. Dodatkowy tlen można też stosować przez maskę bez takiej końcówki, umieszczając z jednej strony pod maską rurkę z tlenem i odpowiednio ją uszczelniając. Główna trudność połączona ze stosowaniem opisanych masek polega na zapewnieniu szczelności pomiędzy'maską a twarzą ratowanego. Zaleca się przy tym'korzystanie z obu rąk.
Gdy objętości oddechowe lub przepływ wdechowy są nadmierne, dochodzi do generowania zbyt wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych, zagrażającego rozdęciem żołądka, zarzucaniem treści pokarmowej i jej aspiracją do płuc. Groźbę rozdęcia żołądka zwiększa:
— niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych.
— niewydolność zwieracza przełykowego (występująca u wszystkich pacjentów z NZK).
— wysokie ciśnienie wdechowe.
Przy wentylacji powietrzem wydechowym konieczne jest stosowanie dość dużych objętości oddechowych (rzędu 10 ml kg-1). Przy stosowaniu dodatkowej podaży tlenu należyte natlenienie i wentylację zapewniają mniejsze objętości oddechowe, rzędu 400-600 ml (6-7 ml kg-1), co obniża ryzyko rozdęcia żołądka. Taka objętość oddechowa odpowiada prawidłowym ruchom klatki piersiowej.
TECHNIKA WENTYLACJI USTA-MASKA
— Ułożyć pacjenta na wznak z głową ustawioną wpozycji węszącej.
— Przyłożyć maskę do twarzy pacjenta przytrzymując ją oboma kciukami.
— Pozostałymi palcami umieszczonymi za kątamiżuchwy wysunąć żuchwę (manewr wysuwaniażuchwy) dociskając ją do maski. Przyciskać maskę do twarzy kciukami, co powinno zapewnićszczelność (ryc. 5.7).
Ryc. 5.7. Wentylacja usta-usta
— Wdmuchiwać powietrze przez zastawkę wdechową obserwując unoszenie się klatki piersiowej.
— Przerwać wdmuchiwanie i zaobserwować opadanie klatki piersiowej.
— Ewentualną nieszczelność pomiędzy twarzą amaską można zmniejszać zmieniając nacisk, inaczej ustawiając palce i kciuki lub zwiększając stopień wysunięcia żuchwy.
— Jeśli dysponuje się tlenem, trzeba go podawaćprzez odpowiednią końcówkę na masce w przepływie 10 I min-1.
43
WOREK SAMOROZPRĘŻALNY
Worek samorozprężalny (typu Ambu) można połączyć bezpośrednio z maską twarzową, z maską krtaniową lub rurką dotchawiczą co pozwoli na podawanie wysokich stężeń tlenu. Przez uciskanie worka wprowadza się jego zawartość do płuc pacjenta. Gdy zwalnia się ucisk, wydychany gaz jest kierowany do atmosfery przez zastawkę jednokierunkową, a worek automatycznie wypełnia się przez wlot umieszczony na jego przeciwległym końcu. Sam zestaw worek-zastawka pozwala na wentylację płuc pacjenta tylko powietrzem otaczającym (FiO2 0,21). Wartość tę można zwiększyć do około 45% przez dołączenie dopływu tlenu o przepływie 5-6 I min-1. Po dołączeniu rezerwuaru i zwiększeniu przepływu tlenu do około 10 I min~1 można uzyskać stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej rzędu 85%.
Mimo że stosowanie zestawu worek samorozprężal-ny-maska twarzowa umożliwia wentylację wysokimi stężeniami tlenu, korzystanie zeń przez jedną osobę wymaga sporej wprawy. Gdy korzysta się z maski twarzowej, 'często trudno jest uzyskać odpowiednią szczelność pomiędzy maską a twarzą pacjenta, i równocześnie zachować osiowe ustawienie głowy i szyi i wysuwać żuchwę jedną ręką, gdy druga zajęta jest uciskaniem worka. Przy znacznej nieszczelności może to doprowadzić do niedostatecznej wentylacji płuc. Istnieje przy tym naturalna tendencja do kompensowania nieszczelności przez nadmierne uciskanie worka, co może prowadzić do przedostawa-
nia się mieszanki wdechowej do żołądka. Wskutek tego następuje dalsze pogorszenie wentylacji i znacznie narasta zagrożenie zarzucaniem treści pokarmowej i zachłyśnięciem. Ucisk na chrząstkę pierście-niowatą może zmniejszyć to ryzyko, wymaga jednak współpracy przeszkolonego asystenta. Wadliwie wykonywany ucisk może nawet utrudnić wentylację płuc pacjenta.
Korzystniejsze jest wykonywanie wentylacji zestawem worek samorozprężalny-maska twarzowa przez dwie osoby (ryc. 5.8). Jedna osoba przytrzymuje maskę oburącz wykonując równocześnie wysunięcie żuchwy, a osoba asystująca uciska worek. W ten sposób można uzyskać lepszą szczelność, skutecznie i bezpiecznie wentylować płuca pacjenta.
PODSUMOWANIE
— Składowymi BLS jest zapewnienie drożnościdróg oddechowych i wentylacji płuc.
— Proste rękoczyny przywracające drożnośćdróg oddechowych i wentylację usta-usta mogą wykonywać osoby niewyszkolone.
— W warunkach szpitalnych stosowanie prostych przyrządów oraz podawanie tlenu zwiększa skuteczność wszystkich rękoczynów,mających na celu utrzymanie drożności drógoddechowych i wentylację.
Ryc. 5.8. Dwuosobowa technika stosowania zestawu worek-zastawka-maska
44
Ryc. 5.9. Wprowadzanie maski krtaniowej
DZIAŁ 2. MASKA KRTANIOWA I COMBITUBE®
Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:
— Zastosowanie maski krtaniowej i Combitube® podczas resuscytacji
Wstęp
Skuteczne stosowanie zestawu worek samorozprę-żalny-maska twarzowa wymaga sporego doświadczenia i wprawy. W wykonaniu osoby niedoświadczonej łatwo dochodzi do podawania niedostatecznych objętości oddechowych i do rozdęcia żołądka, co zagraża zarzucaniem treści pokarmowej i zachłyśnięciem. Alternatywne urządzenia do wentylacji stanowią maska krtaniowa i Combitube®, które w porównaniu z maską twarzową mogą zmniejszać ryzyko rozdęcia żołądka i umożliwić skuteczniejszą wentylację; Urządzenia te mogą też stanowić alternatywę dla inftubacji tchawicy, gdy nie udało się jej wykonać lub gdy nie ma osób o odpowiednim doświadczeniu.
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa składa się z szerokiej rurki wyposażonej w owalny, napełniony powietrzem mankiet, którego zadaniem jest zapewnienie szczelności u wejścia do krtani. Do praktyki anestezjologicznej wprowadzono ją w połowie lat 80. i udowodniono, że jest to metoda pewna i bezpieczna; maskę łatwo wprowadzić — stwierdza się wysoki odsetek powodzeń nawet po krótkim okresie szkolenia. Wentylacja przy użyciu maski krtaniowej jest bardziej skuteczna i łatwiejsza niż przy stosowaniu zestawu worek samorozprężalny-maska twarzowa. Jeśli są warunki do natychmiastowego wprowadzenia maski krtaniowej, lepiej w. ogóle zrezygnować z wentylacji workiem samorozprężalnym-maską twarzową. Gdy korzysta się z wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim, to — pod warunkiem, że unika się zbyt wysokich ciśnień wdechowych (> 20 cm H2O) — można sprowadzić do minimum rozdymanie żołądka. W porównaniu z wentylacją przy użyciu maski twarzowej korzystanie z maski krtaniowej w trakcie NZK zmniejsza częstość występowania zarzucania treści pokarmowej. Mimo że system ten nie w pełni gwarantuje ochronę dróg oddechowych, zachłyśnięcie związane ze stosowaniem maski krtaniowej zdarza się wyjątkowo rzadko. Ponadto wprowadzenie maski krtaniowej nie wymaga większych zmian w osiowym ustawieniu głowy i szyi, można ją uznać za metodę z wyboru u osób z podejrzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa. Udowodniono, że maska krtaniowa do-
brze służy podczas resuscytacji wykonywanej przez personel pielęgniarski, paramedyków, jak i samych lekarzy. Podobnie jak w przypadku intubacji tchawicy pacjent, u którego zakłada się maskę krtaniową, musi być głęboko nieprzytomny. Gdy w otoczeniu są osoby o dużym doświadczeniu w intubacji, skorzystanie z maski krtaniowej jest wskazane, gdy zachodzi sytuacja „nie można wentylować, nie można zaintu-bować".
Konwencjonalną maskę krtaniową można użyć reste-rylizować 40 razy. Na rynku są również maski przeznaczone do jednorazowego użytku, co jest szczególnie cenne, w warunkach przedszpitalnych.
TECHNIKA WPROWADZANIA MASKI KRTANIOWEJ
^ /!)}
— Dobiera się maskę krtaniową odpowiedniej wielkości i upewnia, że mankiet uszczelniający jest w całości opróżniony. U wszystkich osób dorosłych z wyjątkiem pacjentów o bardzo drobnej budowie ciała należy stosować wielkość 4 lub 5. Zewnętrzną powierzchnię mankietu uszczelniającego (to znaczy tę jej część, która nie dotyka bezpośrednio krtani) żelujemy.
45
— Pacjenta należy ułożyć na plecach z głową i szyją w ustawieniu osiowym. W warunkach idealnych szyja powinna być lekko zgięta, a głowa odgięta, choć należy z tego zrezygnować w sytuacji, gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa.
— Trzymając jak pióro wprowadza się maskę doust tak, by jej otwór dystalny był zwrócony kustopom pacjenta (ryc. 5.9). Maskę wprowadzasię pod górne siekacze zachowując kontakt górnej powierzchni z podniebieniem aż do chwili,gdy maska dotknie tylnej ściany gardła. Następnie naóiska się ją w tył i ku dołowi wzdłuż krzywizny tylnej ściany gardła, do oporu.
— Korzystając ze strzykawki napełnia się mankietuszczelniający z góry ustaloną ilością powietrza,zgodnie z przytoczoną niżej tabelą. Jeśli maskęprowadzono właściwie, rurka uniesie się o 1-2centymetry powyżej warg.
— Jeśli tóo 30 sekundach nie udało się założyć maski krtaniowej, pacjenta należy natlenić przy użyciu Packet-mask® lub maski twarzowej, a następnie podjąć kolejną próbę wprowadzenia maskikrtaniowej.
— Potwierdzenie drożności dróg oddechowych polega na osłuchaniu klatki piersiowej w trakcie wde-
, chu oraz stwierdzeniu symetrycznej ruchomości. Gdy słyszalny jest znaczny przeciek, można wno...
piewca