KARTA OCENY NARAŻENIA ZAWODOWEGO
W ZWIĄZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ
Postępowanie przeprowadzone w dniu ................... r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej:
1. Imię i nazwisko pacjenta ..........................................................................................
2. Data urodzenia ...............................................
3. Numer ewidencyjny PESEL .............................................
4. Miejsce zamieszkania: ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa:
pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny *)
6. Aktualny zakład pracy:
Pełna nazwa: ...............................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON: ................................................................
Adres zakładu pracy: .....................................................................................................................................
7. Postępowanie dotyczy choroby zawodowej:
pełna nazwa (wg wykazu chorób zawodowych): ............................................................................................
Numer według wykazu chorób zawodowych: .................................
8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej: ..................................................................................................
9. Wywiad zawodowy**)
Okresy zatrudnienia od - do
Stanowisko pracy
Pracodawca (zakład pracy)
Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe)
Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)
10. Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej:
Pełna nazwa pracodawcy (zakładu pracy): ....................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON: .......................................................................
11. Stanowisko pracy, wydział, oddział: ...............................................................................................................
12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności):
13. Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:
nazwa czynnika (czynników): ........................................................................................................................
wyniki pomiarów w okresie zatrudnienia pracownika oraz ich natężenie (największe i najmniejsze - z datą pomiarów lub najczęściej stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi lub uczulającymi - należy podać dane, o których mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach - Dz. U. Nr 132, poz. 1115):
..............................................................................................................................................................................
14. Sposób wykonywania pracy ***) a) rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie:
(uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy, układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu - podać w formie opisu)
b) chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu/narządu organizmu ludzkiego:
c) pozycja ciała podczas wykonywania ww. czynności:
d) czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem
ergonomicznym do wykonywania ww. czynności:
...............................................................................................................................................................
e) organizacja pracy (zmianowość, przerwy w pracy):
....................................................................................................................................................................
15. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę
choroby zawodowej:
16. Opis środków profilaktycznych podejmowanych w zakładzie pracy w związku
z narażeniem zawodowym:
17. Czy w zakładzie pracy były przeprowadzane kontrole warunków pracy?
................................
kto przeprowadzał (PIP, PIS)? : ............................................................
kiedy? ....................................................................................................
charakterystyka wydanych decyzji: ...............................................................................................................
18. Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w narażeniu? ...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
a) kto wykonywał badania? .......................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
b) czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy?
c) czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile,razy?):
19. Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej w innym miejscu pracy, niż przedstawione w pkt. 10? jeśli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charakterystykę z pkt. 10-18 na odrębnym formularzu)
Podsumowanie postępowania:
(czy zdaniem osoby przeprowadzającej postępowanie można uznać, że warunki pracy - narażenie zawodowe - stwarzały możliwość powstania choroby zawodowej)............................................................................................. .............................................................................................................................................................................
...........................................
czytelny podpis i pieczęć osoby
przeprowadzającej postępowanie
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.
***) Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy.
hantajo