.............................................. .............................................. ..................................
(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data)
WYPADKU PRZY PRACY
1. Zespół powypadkowy w składzie:
a)
b)
(imię i nazwisko) (funkcja)
dokonał w dniach od - r. do r. ustaleń dotyczących okoliczności
i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .............r. o godz
uległ(a) Pan(i). syn (córka)
ur. . . w zam. w
zatrudniony(a) w . na stanowisku
2. Wypadek zgłosił(a): ........................................................ w dniu ................................. r.
3. Rodzaj wypadku:**) indywidualny - zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy
4. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:***)
5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):
6. Stwierdza się, że powyższy wypadek:**) JEST NIE JEST
- wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,**)
- wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,****) **)
co uzasadnia się następująco:***)
7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia:*****) ***)
8. Stwierdzono, że wyłączna przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać powody):***)
9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody):***)
10. Wnioski i środki profilaktyczne:***)
11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny) (data) (podpis)
10. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
a) ...........................................................
b) ...........................................................
(podpis)
12. Protokół sporządzono w dniu: ................... r.
13. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
14. Protokół zatwierdzono w dniu: ................... r.
..........................................................
(podpis pracodawcy)
15. Potwierdzenie odbioru protokołu:
(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)
Data: doręczenia / przesłania:**) ...................... r.
(podpis / nr przesyłki poleconej)
16. Wykaz załączników:
1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w ..................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.
3) w przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.
*) pełny kod zawodu (specjalności), tj. siedmiocyfrowy symbol zgodny z kwalifikacją zawodów i specjalności, wprowadzoną rozporządzeniem
Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 20 kwietnia 1995 r. (Dz.U. Nr 48, poz. 253),
**) niepotrzebne skreślić,
***) jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy sporządzić i dołączyć załącznik podpisany przez członków zespołu powypadkowego,
****) dotyczy wypadków, którym mogą ulec osoby objęte przepisami ustawy z dnia 19 grudnia 1975 r. o ubezpieczeniu społecznym osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia (Dz.U. z 1995 r. Nr 65, poz. 333 z późn. zm.),
*****) przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o ruchu drogowym, o dozorze technicznym, a także przepisy prawa geologicznego i górniczego oraz prawa budowlanego.
................................................
hantajo