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.............................. data
pieczęć zakładu
Dotyczy Pani/Pana .................................................................................................................
ur. ............................................. zam. .................................................................................
Diagnoza: ...............................................................................................................................
Rodzaj i przebieg leczenia (stosowane leki) ..........................................................................
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Czasowa niezdolność do pracy: od ..................... do ......................
Rokowanie: ......................................................................................
Uwagi: ..............................................................................................
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podpis i pieczątka
hantajo