okulistyka weterynaryjna 05.pdf

88 | 5. PODSTAWOWE TECHNIKI DIAGNOSTYCZNE

Rozdział

P o d s t a w o w e

t e c h n i k i d i a g n o s t y c z n e

David J. Maggs

WYWIAD I DOTYCHCZASOWA HISTORIA

CHOROBY

SPOSÓB PRZEPROWADZENIA BADANIA

TEST ŁZOWY SCHIRMERA

POBIERANIE PRÓBEK DO BADAŃ

MIKROBIOLOGICZNYCH

OCENA ROZMIARU, KSZTAŁTU,

SYMETRYCZNOŚCI I RUCHOMOŚCI ŹRENICY

BADANIE PRZEDNIEGO ODCINKA OKA

OFTALMOSKOPIA

PRAWIDŁOWE DNO OKA

BADANIE TYLNEGO ODCINKA OKA

DODATKOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Wczesna i prawidłowa diagnoza chorób oczu, która jest pod-

stawą do osiągnięcia sukcesu klinicznego i zadowolenia

klienta, polega prawie całkowicie na dokładnym, planowym

i kompletnym badaniu okulistycznym. Tak jak w przypadku

innych układów, badanie pacjenta z objawami okulistyczny-

mi obejmuje przeprowadzenie dokładnego i ukierunkowa-

nego wywiadu, szczegółowego badania struktur oka i jego

okolic, a następnie w wielu wypadkach wykonanie dodatko-

wych badań diagnostycznych, które są ukierunkowane przez

wywiad i badanie kliniczne. Celem tego rozdziału jest uła-

twienie czytelnikowi przyswojenia sobie systematycznego

podejścia do badania okulistycznego i przedstawienie pod-

stawowych zasad niektórych specjalistycznych metod dia-

gnostycznych. Podobnie jak w leczeniu innych narządów

zaleca się podejście problemowe. Większość technik badania

opisanych w tym rozdziale może być zastosowana do zwie-

rząt egzotycznych i ptaków, czasem z niewielką modyfikacją.

Zaleca się jednak zapoznanie z rozdz. 20, gdzie znajduje się

bardziej szczegółowy opis technik badania i przeprowadza-

nia badań diagnostycznych u ptaków i zwierząt egzotycz-

nych. Ponadto niniejszy rozdział zawiera nowe pojęcia, któ-

rych pełne definicje można znaleźć w słowniku na końcu

książki.

W jaki sposób jest utrzymywane zwierzę, czym jest

karmione?

Czy pacjent w przeszłości przechodził jakieś ciężkie

schorzenia lub urazy, zwłaszcza ostatnio, i czy dotyczyły

one oczu? Jeżeli zwierzę utraciło już jedno oko, należy

postarać się określić przyczynę. Może to być pomocne

w rozpoznaniu obecnego problemu i oszacowaniu stopnia,

w jakim właściciel godzi się na leczenie, jak również

wpłynąć na stopień zrozumienia przez niego choroby

i jego reakcję na proponowaną terapię.

Czy zwierzę ma problemy ze wzrokiem? Jeżeli tak, to czy

widzi gorzej w nocy, w dzień, w znajomym czy obcym

otoczeniu? Jak długo trwa osłabienie wzroku? Czy wzrok

zwierzęcia wydaje się pogarszać, czy poprawiać? Czy

upośledzenie wzroku jest gorsze w lewym czy w prawym

oku?

Czy obserwowano wyciek z oka? Jeżeli tak, jaki on miał

charakter?

Czy wydaje się, że zwierzę odczuwa ból chorego oka?

Czy oko wykazywało zmiany zabarwienia [zmętnienie

rogówki na skutek obrzęku, białe zabarwienie źrenicy

w związku z zaćmą (leukokoria), zaczerwienienie

spowodowane wstrzyknięciami podspojówkowymi]?

Czy oko w jakiś inny sposób odbiegało od normy?

Czy zwierzę wykazywało ostatnio jakieś zaburzenia

w zachowaniu lub poruszaniu?

Czy zwierzęta spokrewnione z pacjentem lub wspólnie

z nim przebywające (w tym samym stadzie lub

gospodarstwie domowym) miały objawy chorób oczu?

WYWIAD I DOTYCHCZASOWA

HISTORIA CHOROBY

Pełny i stosowny wywiad jest ważną częścią postępowania

diagnostycznego. W podejściu problemowym klinicysta naj-

pierw ustala główne problemy, które skłoniły właściciela do

wizyty. Tworzą one tymczasową listę, która nie tylko ukie-

runkowuje badanie, lecz może również sugerować, jakie

pytania należy zadać właścicielowi, aby wywiad był komplet-

ny. Odłożenie przeprowadzenia pełnego wywiadu do czasu

ustalenia wstępnych problemów oszczędza czas i pozwala

uniknąć zbierania nieistotnych danych.

Można zadać następujące pytania, pomocne w tworzeniu

historii choroby pacjenta okulistycznego:

SPOSÓB PRZEPROWADZENIA BADANIA

Badanie okulistyczne wymaga minimalnego wyposażenia

(ramka 5-1). Idealne miejsce do przeprowadzenia badania –

najlepiej zaciemnione pomieszczenie lub boks, aby zmini-

malizować przeszkadzające odbicia światła – jest oświetlone

słabym światłem rozproszonym. Badanie konia można

wykonać po przeprowadzeniu sedacji, nakrywając głowy

5. PODSTAWOWE TECHNIKI DIAGNOSTYCZNE | 89

Ramka 5-1 | Podstawowe instrumenty i wyposażenie

źródło światła zogniskowanego (np. transiluminator Finoffa)

lupy (np. Optivisor)

oftalmoskop bezpośredni

soczewki do oftalmoskopii pośredniej (np. 20 D lub 2,2

Pan Retinal Lens)

paski do testu Schirmera

paski z f luoresceiną

tonometr (np. Tono-Pen)

tropikamid 1%

środek znieczulający powierzchniowo (np. Alcaine, Alcon)

sterylny płyn do przemywania/płukania oczu

ustalenie powodu/powodów zgłoszenia pacjenta do badania

i przeprowadzenie krótkiego wywiadu

badanie wst pne w o wietlonym pomieszczeniu:

• symetria twarzoczaszki?

• widzenie?

• wyciek z oczu?

• zmiana zabarwienia oczu?

brak wycieku

lub wrzodu

obecno wycieku

lub wrzodu

badającego i zwierzęcia kocem lub ciemną tkaniną. Choć

kolejność niektórych elementów badania nie musi być ściśle

przestrzegana, niektóre testy mogą albo wpłynąć na dalszą

część postępowania diagnostycznego, albo nie powinny być

wykonane przed wykluczeniem niektórych jednostek choro-

bowych, ponieważ mogłyby je zaostrzyć lub skomplikować,

ewentualnie uniemożliwić ich dalsze zbadanie. Główne skła-

dowe badania okulistycznego i kolejność, w jakiej powinny

być przeprowadzone, są opisane na ryc. 5-1. Specjalny for-

mularz (ryc. 5-2) ułatwia zapamiętanie kolejności i zapis

danych uzyskanych w czasie badania.

retroiluminacja,

sprawdzenie PLRs

rozwa y badanie

mikrobiologiczne

rozwa y

wykonanie STT

wykona

tonometri

prawidłowe/niskie

IOP

poda

tropikamid

wysokie

IOP

TEST ŁZOWY SCHIRMERA

Test łzowy Schirmera (STT – Schirmer tear test ) jest półilo-

ściową metodą pomiaru wytwarzania wodnej części przed-

rogówkowego filmu łzowego. Należy go przeprowadzić przed

podaniem do oka jakichkolwiek roztworów wodnych, ponie-

waż doszłoby do sztucznego, choć krótkotrwałego podwyż-

szenia jego wyników. W dodatku pewne leki stosowane

miejscowo mogą wywierać przedłużony efekt hamujący. Na

przykład anestetyki powierzchniowe lub leki o działaniu

parasympatykolitycznym używane do wywołania rozszerze-

nia źrenicy obniżają wyniki testu Schirmera. Poza tym

pewne zabiegi, jak np. pobieranie zeskrobin z rogówki lub ze

spojówki, przepłukiwanie kanalików łzowych lub nawet

silne oświetlenie oka w stanie zapalnym może wywołać fał-

szywe zawyżenie wyniku STT. Dlatego jeżeli istnieje potrze-

ba jego przeprowadzenia, test Schirmera powinien być

wykonany jako pierwszy element badania okulistycznego.

Do wykonania badania potrzebne są jałowe, pakowane

pojedynczo paski bibuły z nacięciem znajdującym się około

5 mm od jednego z końców. Każdy pasek należy zgiąć

w miejscu nacięcia i umieścić zagięty koniec wewnątrz środ-

kowej lub w 1/3 skroniowej części dolnej powieki na 60 s (ryc.

5-3). Odległość od nacięcia paska do końca nawilżonego

odcinka mierzy się natychmiast po wyjęciu paska z oka. Jest

to STT 1, który mierzy podstawowe i odruchowe wydzielanie

łez, obejmujące łzawienie wywołane podrażnieniem rogówki

przez pasek testowy. Dlatego też pasek powinien być umiesz-

czony w środkowej lub skroniowej części powieki, gdzie

może mieć delikatny kontakt z powierzchnią rogówki. Jeżeli

umieści się go bardziej przyśrodkowo, trzecia powieka może

ochraniać rogówkę i zaniżać wyniki testu. U zdrowych psów

wynik STT 1 powinien przekraczać 15 mm w czasie 1 min.

nast pnie przeprowadzi badanie przedniego

odcinka oka za pomoc ogniskowego

ródła wiatła i lupy w zaciemnionym

pomieszczeniu

zbada tylny

odcinek oka

uzupełni wywiad

na podstawie

wyników

badania

klinicznego

w razie potrzeby

przeprowadzi dodatkowe

badania diagnostyczne

Rycina 5-1 . Sugerowana kolejność elementów pełnego badania okuli-

stycznego u wszystkich gatunków. IOP : ciśnienie śródoczne ( intraocular

pressure ); PLRs : odruchy źreniczne ( pupillary light reflexes ); STT : test łzowy

Schirmera ( Schirmer tear test ).

90 | 5. PODSTAWOWE TECHNIKI DIAGNOSTYCZNE

BADANIE OKULISTYCZNE

Numer przypadku

Gatunek

Rasa

Temperatura

Tętno

Liczba oddechów

Waga

Umaszczenie

Płeć

Wiek

Wywiad, dotychczasowa historia choroby

Imię i nazwisko klienta

Adres

Telefon

Retroiluminacja:

OP:

OL:

Odruchy źreniczne:

OP:

bezpośredni

konsensualny

(reakcja lewego oka

na pobudzenie oka prawego)

OL:

bezpośredni

konsensualny

(reakcja prawego oka

na pobudzenie oka lewego)

Widzenie (odpowiedź na zagrożenie):

OP:

OL:

Test łzowy Schirmera:

OP:

mm/60 s

OL:

mm/60 s

Tonometria:

OP:

mm Hg

OL:

mm Hg

Barwienie luoresceiną:

OP:

OL:

Zjawisko Tyndalla:

OP:

OL:

Oko prawe

Oko lewe

soczewka

dno oka

Rozpoznanie:

Leczenie:

Uwagi:

Rycina 5-2. Przykładowa karta badania okulistycznego. (Zgoda na publikację: University of Missouri, Columbia, Veterinary Ophthalmology Service

Collection). A – anterior (część przednia); P – posterior (część tylna).

5. PODSTAWOWE TECHNIKI DIAGNOSTYCZNE | 91

Rycina 5-3. Wykonywanie testu Schirmera u kota. Należy zauważyć, że

pasek jest umiejscowiony w dolnym sklepieniu spojówki w taki sposób,

żeby lekko dotykał bocznej powierzchni rogówki.

Rycina 5-4. Instrumentarium przydatne do pobierania próbek z powierzch-

ni oka do badań cytologicznych i mikrobiologicznych. Od lewej do prawej :

platynowa szpatułka Kimury, tylny koniec ostrza skalpela (Barda Parkera),

szczoteczka cytologiczna.

Odczyt wartości mniejszej niż 10 mm/min jest znaczący

diagnostycznie dla suchego zapalenia rogówki i spojówek

( keratoconjunctivitis sicca ) u psów. Wartości między 10 a 15

mm/min sugerują wysokie prawdopodobieństwo tej choro-

by, zwłaszcza przy współistnieniu objawów klinicznych.

Opisywane wartości STT dla kotów to od 3 do 32 mm

w czasie 1 min, przeciętnie 17 mm/min. Jednakże doświad-

czenie wskazuje, że w badaniach klinicznych zwykle uzysku-

je się niższe wartości niż podana wyżej średnia. Ma to praw-

dopodobnie związek z kontrolą układu autonomicznego

wydzielania i krótkotrwałych zmian spowodowanych stre-

sem wywołanym badaniem. Pomimo to należy odnotowy-

wać wartości STT u kotów, lecz oceniać je ostrożnie i zawsze

łącznie z objawami klinicznymi. Paski dostępne w handlu

często nie nadają się dla koni w związku z większym wydzie-

laniem łez u tego gatunku. Po upływie 60 s często dochodzi

do nawilżenia całego paska. Niektórzy zalecają stosowanie

szerszych pasków, lecz muszą być one przygotowane w szcze-

gólny sposób. Prawdopodobnie lepszym wyjściem u koni jest

pozostawianie paska na 30 s. Istnieją również normy STT dla

zwierząt egzotycznych (zob. rozdz. 20).

Aby wykonać STT 2 znieczula się rogówkę anestetykiem

powierzchniowym. Rezultaty testu są niższe, ponieważ

zablokowana jest wstępująca droga odruchowa, co obniża

odruchowe wydzielenie łez przez gruczoły łzowe i gruczoły

trzeciej powieki. STT 2 nie jest powszechnie stosowany

u zwierząt, lecz czasami można się spotkać z odwołaniem do

niego w literaturze i pracach badawczych.

Na niektóre z tych badań (zwłaszcza posiew) może wpływać

wiele leków stosowanych miejscowo w obrębie oka lub

zawarte w nich konserwanty. Pomimo że środki znieczulają-

ce powierzchniowo również zawierają substancje konserwu-

jące, ich zastosowanie jest podstawą do bezpiecznego i huma-

nitarnego pobrania próbek z powierzchni oka. Dlatego jeżeli

istnieją ku temu wskazania, próbki do analiz mikrobiolo-

gicznych powinny być pobrane na wczesnym etapie badania,

natychmiast po wykonaniu testu Schirmera (o ile był prze-

prowadzony). Wskazaniem do pobrania próbek jest: widocz-

ny ropny stan zapalny, przewlekłe, niereagujące na leczenie

lub rozległe zmiany na rogówce lub spojówkach, głębokie

owrzodzenia rogówki z uszkodzeniem zrębu lub rozmięka-

niem oraz ciężkie zapalenie brzegów powiek lub okolic oka.

Tradycyjnie próbkę pobiera się za pomocą zwilżonej

wymazówki. Niektórzy okuliści wolą uzyskiwać jednak wię-

cej próbek zawierających komórki ze zmian rogówki i spojó-

wek, wykorzystując zeskrobinę pobraną przy użyciu szczo-

teczki do badań cytologicznych. Próbki te można wykorzy-

stać do wykonania posiewu i antybiotykogramu, oceny

cytologicznej i barwienia metodą Grama. Powinno się uży-

wać sterylnych narzędzi, takich jak szpatułka Kimury, szczo-

teczka cytologiczna lub tylny koniec ostrza skalpela (ryc.

5-4). Próbki należy umieścić w (lub na) podłożu odpowied-

nim dla poszukiwanego drobnoustroju, zgodnie z zalecenia-

mi laboratorium wykonującego badanie i jak najszybciej

przesłać.

POBIERANIE PRÓBEK DO BADAŃ

MIKROBIOLOGICZNYCH

OCENA ROZMIARU, KSZTAŁTU,

SYMETRYCZNOŚCI I RUCHOMOŚCI ŹRENICY

Próbki do badań mikrobiologicznych pobierane z powierzch-

ni oka (zwykle wymaz lub zeskrobina) są wykorzystywane

do stwierdzenia obecności patogenów za pomocą badania

cytologicznego, posiewu, reakcji łańcuchowej polimerazy

lub wykrywania antygenów metodą immunof luorescencji.

Rozszerzenie źrenicy jest podstawą do wykonania dokładne-

go badania połowy oka znajdującej się tylnie od tęczówki

(ciało rzęskowe, soczewka, ciało szkliste, siatkówka, makata

odblaskowa, tarcza nerwu wzrokowego, błona naczyniowa

i tylna część twardówki). Jednakże rozszerzenie źrenicy całko-

92 | 5. PODSTAWOWE TECHNIKI DIAGNOSTYCZNE

wicie uniemożliwia ocenę jej rozmiaru, kształtu, umiejscowie-

nia i reakcji na światło. Ogranicza również badanie samej

tęczówki. Dlatego można wtedy przeoczyć takie objawy, jak

anizokoria (nierówność źrenic), dyskoria (nieprawidłowy

kształt źrenicy), przemieszczenie źrenicy ( corectopia ) lub nie-

prawidłowości odruchu źrenicznego (PLR – pupillary light

reflexes ). W związku z tym przed rozszerzeniem źrenic należy

przeprowadzić dwa proste badania. Przed podaniem miejsco-

wego mydriatyku powinno się wykonać retroiluminację i spraw-

dzić odruchy źreniczne bezpośrednie i konsensualne. Istnieją

różnice międzygatunkowe kształtu źrenic oraz szybkości

i wielkości odruchów źrenicznych. Źrenice kotów mają kształt

pionowej elipsy, źrenice psów i ptaków są okrągłe, u większo-

ści dużych zwierząt roślinożernych mają kształt poziomych

szpar. Pomimo występujących różnic, rozwarta źrenica

u wszystkich gatunków zwierząt przyjmuje kształt zbliżony do

okrągłego.

Rycina 5-5. Retroiluminację przeprowadza się przy użyciu źródła światła

zogniskowanego lub oftalmoskopu bezpośredniego umieszczonego na

wysokości wzroku badającego. Badający stoi w odległości długości ramie-

nia od pacjenta i kieruje źródło światła nad nosem zwierzęcia, aby równo-

miernie oświetlić jego źrenice.

Retroiluminacja

Retroiluminacja jest prostą, lecz nadzwyczaj użyteczną

metodą określenia takich właściwości źrenic, jak rozmiar,

kształt i symetryczność. Badający trzyma źródło światła

zogniskowanego (transiluminator Finoffa lub oftalmoskop

bezpośredni) na wysokości swojego wzroku w odległości

przynajmniej długości ramienia od pacjenta, kierując go

ponad nosem zwierzęcia. Można wtedy równomiernie oświe-

tlić obie źrenice i wywołać odbicie światła od dna oka (ryc.

5-5). Odblask światła jest zwykle złoty lub zielony u zwierząt,

które posiadają błonę (makatę) odblaskową, lub czerwony

u gatunków, które są jej pozbawione. Przy równomiernym

oświetleniu obu gałek ocznych odbicie światła przez dno oka

jest wykorzystywane do oceny i porównania rozmiaru,

kształtu i symetryczności źrenic (ryc. 5-6). Retroiluminacja

może być również użyta do oceny klarowności wszystkich

przezroczystych elementów oka (filmu łzowego, rogówki,

cieczy wodnistej i ciała szklistego). Zaobserwowane zmętnie-

nia przysłaniają odbicie światła z dna oka powinny zostać

odnotowane, aby poddać je dokładniejszym badaniom.

Retroiluminacja jest szczególnie użyteczna w różnicowaniu

stwardnienia jądra soczewki od zaćmy (zob. rozdz. 13).

Rycina 5-6. Widok psa z obustronnym stwardnieniem jąder soczewek

(widoczne jako przezroczysty pierścień wewnątrz obu źrenic) podczas

retroiluminacji. Odbicie światła przez makatę odblaskową jest wykorzysta-

ne do oświetlenia „od tyłu” (lub retroiluminacji) wszystkich przezroczy-

stych elementów oka (ciało szkliste, soczewka, komora przednia, rogówka

i film łzowy).

całkowicie zaniknąć w przypadku zaniku tęczówki (związa-

nego z wiekiem), niedokrwienia tęczówki (w związku z prze-

wlekłą jaskrą), fizycznym blokiem źrenicy (na skutek zro-

stów lub przemieszczenia soczewki), po wcześniejszym sto-

sowaniu leków rozszerzających źrenicę lub przy wysokim

stężeniu epinefryny we krwi (np. u przestraszonych zwie-

rząt). Efekty działania tych czynników zaburzających odru-

chy źreniczne mogą być bardziej widoczne, jeżeli w badaniu

użyje się słabego źródła światła. Należy uświadomić sobie

podstawowy fakt, że PLR jest odruchem podkorowym

i wymaga stosunkowo niewielkiego udziału siatkówki,

w związku z tym pozytywny bezpośredni odruch źreniczny

nie świadczy o tym, że zwierzę widzi. Pomimo to pozwala on

na zbadanie wielu dróg nerwowych niezbędnych w proce-

sach widzenia i powinien być sprawdzany u zwierząt z zabu-

rzeniami wzroku, ponieważ może to pomóc w ustaleniu

anatomicznego miejsca uszkodzenia.

Poza badaniem jakości i szybkości PLR powinno się

dokonać jego porównania w obu oczach oraz ocenić go

w odniesieniu do norm ustalonych dla danego gatunku. PLR

jest szybszy i silniejszy u zwierząt mięsożernych – ze wszyst-

kich zwierząt domowych najszybszy jest u kota. Prawidłowa

Odruchy źreniczne

Po przeprowadzeniu oceny spoczynkowego rozmiaru, kształ-

tu i symetryczności źrenic należy zbadać ich reaktywność

(zob. też rozdz. 16). Odruchowy skurcz źrenicy w odpowie-

dzi na światło docierające do siatkówki jest nazywany odru-

chem źrenicznym (PLR – pupillary light reflex ). U większości

ssaków skurcz źrenicy oświetlanego oka (bezpośredni odruch

źreniczny) jest silniejszy niż skurcz źrenicy drugiego (nie-

oświetlonego) oka (pośredni lub konsensualny odruch źre-

niczny). Interpretacja PLR wymaga znajomości odruchów

neurologicznych, jak również czynników, które mogą dopro-

wadzić do ich zaburzeń. Badany łuk odruchowy obejmuje

siatkówkę, nerw wzrokowy, skrzyżowanie nerwów wzroko-

wych, okolicę przedpokrywową i przywspółczulne jądro

nerwu czaszkowego III, gdzie znajdują się synapsy z włókna-

mi ruchowymi nerwu III (okoruchowego), które pobudzają

mięśnie gładkie mięśnia zwieracza źrenicy do skurczu, co

zwęża źrenicę. Poza patologiami obecnymi w dowolnym

odcinku łuku odruchowego PLR może ulec osłabieniu lub

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: