Wrzody rogówki podobne we wszystkich gatunków choć są różnice – jeszcze będzie mówił
Budowa rogówki:
- nabłonek
- błona podstawowa (brak błony Bowmana?(warstwa graniczna przednia) jak u ludzi a czasem tak podają podręczniki)
- istota właściwa
- warstwa graniczna tylna – membrana descementa
- śródbłonek rogówki
Gojenie rogówki (po ranach albo wrzodach) (artykuł chyba czerwiec 2007/8 – rany rogówki) istotne by wiedzieć bo:
- właściciel często pyta czy będą widoczne blizny po uszkodzeniach rogówki – nabłonek rogówki goi się bez pozostawienia blizny. Obrażenia rogówki sięgające do 1/3 przedniej czyli do początkowych warstw istoty właściwej goją się z pozostawieniem blizn słabo widocznych dla okulisty przy badaniu, w niewielkim stopniu dla właściciela. Wszystkie ubytki rogówki zlokalizowane głębiej goją się z pozostawieniem dobrze widocznej białej blizny
Gojenie nabłonka rogówki:
- potrafi wygoić się w 24h
- polega na migracji komórek, które pokrywają ubytek – I etap gojenia
- potem ulegają podziałowi i wypełniają cały ubytek – czas gojenia – cienka warstwa komórek 8-10h, czas całego gojenia 24-72h
Rogówkę bada się często w oświetleniu bocznym bo obraz 3D i głębia – wszystkie ubytki rogówki wybarwiają się fluoresceiną z wyjątkiem pęcherzyka rogówki – wybarwiają się tylko jego ściany, a dno nie. Jego informacja, której nie ma w podręcznikach przy gojeniu ran nabłonka – w oświetleniu bocznym jest widoczne zagłębienie rogówki, a nie wybarwia się one fluoresceiną (a przecież wszystkie ubytki mają się wybarwić fluoresceiną) – dzieje się tak gdy badamy pacjenta gdy nastąpiła już migracja komórek(czyli po tych 8-10H) i komórki wyścieliły ubytek, ale jeszcze jest zagłębienie, które widać. Przestanie być widoczne po stadium proliferacji komórek.
Błona podstawowa – tam następuje regeneracja komórek, gdy głębiej rana i czas gojenia już 6-8tygodni. U starszych zwierząt mogą być tu zaburzenia związane z chorobami – głównie nawrotowe ubytki rogówki u bokserów (ulcus boxer) i z takimi samymi u koni (chodzi o nabłonek przedni).
6-8 tygodni ma znaczenie kliniczne – nabłonek nie mający jeszcze wykształconych prawidłowych połączeń komórkowych jest przez długo okres narażony na urazy. Dodatkowym czynnikiem prawidłowego gojenia jest prawidłowe połączenie go z istotą właściwą rogówki i błoną podstawową – dopiero wtedy kończy się proces gojenia.
Jeżeli błona podstawna nie była uszkodzona, hemidesmosomy (wypustki komórek między sobą, ma je ostatnia warstwa komórek nabłonka) formują się do tygodnia, gdy błona jest uszkodzona trwa to dłużej i jest to jeden z elementów patomechanizmu między innymi powyższej choroby koni i bokserów
Gojenie rogówki gdy uszkodzenie istoty właściwej – ubytki głębokie (i wrzody i rany):
- w początkowym stadium miejscowy obrzęk 1-2h
- II stadium – migracja komórek ze zwiększeniem poziomu hydrolazy (i dobrze i źle działa przy nawrotowych ubytkach) (od 1 do 48h)
- III stadium – wytwarzanie kolagenu przez fibroblasty i keratocyty – 2dni
- IV – przebudowa włókien kolagenowych - 2-3 tygodnie
W przypadku uszkodzenia powierzchownego nabłonka tam nie ma całego procesu immunologicznego – gdy rana głęboka – mechanizm jest inny:
a) wrastają naczynia krwionośne
b) pojawia się duża liczba leukocytów, które migrują z filmu łzowego i okołorąbkowych naczyń krwionośnych
Gdy głębokie rany – początkowo komórki próbują pokryć, ale jest za głęboko i nie dają rady – objawem tego procesu jest to, że brzeg rany początkowo ostry ulega szybko zaokrągleniu – z migracji komórek.
Ubytek wypełnia się od dna włóknisto-naczyniową tkanką (róż/czerwień)
Gdy uszkodzenie do warstwy descementa – ubytki pokrywają się włóknami kolagenowymi istoty właściwej. Śródbłonek rogówki nie ma zdolności regeneracyjnej – zmora chirurgów. Komórki tylko potrafią się rozszerzać i pokrywać kolagenem z istoty właściwej, dlatego operacje na otwartej komorze gałki ocznej zawsze ostrożnie względem śródbłonka rogówki.
Objawy uszkodzenia rogówki:
a) zaburzenie przejrzystości rogówki – zmętnienie (żargon), na ogół związane z obrzękiem ale nie zawsze. Może być np. z ogniskowych nacieków podnabłonkowych, które wcale nie są obrzękiem rogówki.
b) Obrzęk - Może być obrzęk miejscowy – związany z obrażeniami – i związany z obrzękiem włókien i ich nieprawidłowym ułożeniem związanym z gromadzeniem wody przez rogówkę lub obrzęk okołonaczyniowy może być jak wrastają naczynia (rogówka jest odżywiana przez film łzowy i przez przenikanie substancji z rąbka głównie)
c) ubytki
d) wrastanie naczyń
Uszkodzenie śródbłonka rogówki – związane z wtórnym obrzękiem – trzeba rozróżnić czego jest obrzęk – czy nabłonka i początkowych warstw istoty właściwej, czy istoty właściwej czy śródbłonka – łatwo rozróżnić używając lampy szczelinowej
Obrzęk śródbłonka związany jest np. z zapaleniem błony naczyniowej (uveitis anterior) hypema (krew w komorze przedniej) czy glaukoma (jaskra) (wtórne obrzęki)
Jeżeli wzrasta ciśnienie wewnątrz gałki ocznej dochodzi do zaburzenia odżywiania rogówki – obrzęk – obrzęk warstwy głębokiej
(wszystkie omówione obrzęki chyba są wtórne)
Jeszcze uszkodzenie śródbłonka i obrzęk wtórny przy nowotworach i zrostach przednich (tęczówka przyrasta do rogówki – śródbłonka – następuje reakcja immunologiczna)
Osady na powierzchni rogówki związane z uveitis)
Wszystko wtórny obrzęk
Wrastanie naczyń – mogą być naczynia powierzchowne od rąbka – są drzewkowato rozgałęzione albo mogą być głębokie, które wrastają w środek istoty właściwej – nie rozgałęzionych.
Wrzód – to ubytek!!
Choroby rogówki:
a) choroby wrodzone
- u koni Microcornea – wada związana z zaburzeniem rozwojowym polegająca na niedorozwoju pęcherzyka optycznego – w wyniku tego średnica rogówki może być mniejsza niż 10mm. Dodatkowo może być związane z niedorozwojem struktur wewnątrzgałkowych i innych chorób gałki (np. zaćma, szczelina tęczówki, zwichnięcie soczewki, szczelina brodawki nerwu wzrokowego). Objawem – zmniejszenie szpary powiekowej, gałki ocznej – łatwo diagnozować przez omacywanie i oglądanie przez porównanie lewej z prawą. Też jest u psów i kotów, łatwo pomylić z zapadnięciem gałki ocznej (wydaje się mniejsza, występuje to przy wielu chorobach). Gdy wątpliwości – USG – precyzyjne porównanie jednej z drugą
- makrocornea – głównie konie rasy rocky mountain – rogówka ma powiększoną średnicę optyczną z jednoczesnym skróceniem jej krzywizny. Taka rogówka jest podatna na urazy, mogą być problemy zamykaniem szpary powiekowej, konie z tą wadą mają bardzo głęboką przednią komorą. Może się przenosić z pokolenia na pokolenie i nie należy ich rozmnażać
- skórzak – dermoid – zaburzenie wrodzone – w czasie życia zarodkowego odprysk endodermy, który lokalizuje się na powierzchni rogówki. Mogą być różnie zlokalizowane – na powiekach, rogówce, twardówce albo wszystkich – u koni głównie na rogówce. Wymaga leczenia chirurgicznego – usunięcie – keratektomia powierzchowna – zrobić najszybciej jak to jest możliwe ponieważ gdy długo – ropne zapalenie rogówki – odczyn immunologiczny – obrzęk rogówki.
b) Nabyte:
1 Keratopatie
2 Zapalenia;
- niewrzodziejące - immunologiczne
- wrzodziejące:
Bakteryjne
Wirusowe
Grzybicze
3 Urazy
- stłuczenia
- ciała obce
- rany
4 Nowotwory
Keratopatie:
a) idiopatyczny obrzęk rogówki – bollus keratopathy
- Etiologia niespecyficzna – istotą obrzęk najczęściej całej rogówki
- spowodowana anomaliami śródbłonka (endothelium), które powodują przejście wody z przedniej komory do rogówki
- nagromadzenie wody w istocie właściwej, dochodzi do pęcznienia włókien, co skutkuje zaburzeniami przejrzystości
- występuje jednostronnie, przyczyna nieznana
- objawem – zaburzenie przejrzystości rogówki, z obrzęku
Dodatkowo mogą formować się pęcherzyki podnabłonkowe (widać na slajdzie), nie wybarwiają się fluoresceiną – nieuszkodzona rogówka nie wybarwi się – ale te pęcherzyki mogą pękać – wtedy się wybarwią, bo powstaną powierzchowne ubytki rogówki
Może dodatkowo okołorąbkowa neowaskularyzacja czyli wrastanie naczyń w rogówkę. (nie mówić unaczynienie rogówki – nieprawidłowe określenie) (normalnie naczyń w rogówce chyba nie ma)
Leczenie:
Leki przeciw obrzękowe np. glicerol – krople 20/30% - powodują odciąganie wody. Preparat gotowy – Adsorbonac zawiera 5%NaCl
Dodatkowo można leki przeciwzapalne – krople do oczu – cyklosporyna i glikokortykoidy – gliko nie wolno stosować przy jakimkolwiek ubytku rogówki z wyjątkiem wrzodów immunologicznych – zastosowanie inaczej jest błędem w sztuce lekarskiej, ponieważ hamują gojenie rogówki i pogłębiają zmiany. Czyli w tym kontekście można zastosować gdy nie ma pękniętych pęcherzyków.
Rokowanie ostrożne
b) keratopatia liniowa – dobrze widoczne w czasie badania okulistycznego – liniowe zmętnienie często przez całą szerokość rogówki. Przebieg horyzontalny często. Może występować jedno lub dwustronnie czasami mogą być rozgałęzione. Są związane ze ścieńczeniem warstwy descementa. Przyczyny nieznane, ale często może być związana ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego, pod jego wpływem w przypadku jaskry dochodzi do ścieńczenia, ale stwierdza się u koni, które nigdy nie chorowały na jaskrę i nie ma u nich wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Może to mieć związek z urazem, odkształceniem gałki ocznej
Keratopatie rogówki (wszystkie?b)?) nie mają tendencji do progresji i nie wpływają na zaburzenia widzenia – nie ma leczenia, koń się przyzwyczaja.
c) wieloogniskowa punktowa keratopatia – liczne punktowe ogniska zmętnienia rogówki nie wybarwiające się fluoresceiną. Trzeba ją zróżnicować z wirusowym zapaleniem rogówki. Sięgają do przedniej warstwy istoty właściwej, w centralnej lub przyśrodkowej części rogówki, nie są bolesne, nie powodują zaburzeń widzenia, zwykle jednostronnie, nie ma tendencji do progresji. Leczenie może obejmować sterydy ewentualnie z cyklosporyną
Zapalenie rogówki:
a) keratitis superficialis – nabłonek, powierzchowna warstwa istoty właściwej (tej ostatniej może nawet nie obejmować) (biało żółty naciek zapalny centralnej i brzusznej części rogówki)
b) keratitis profunda – nabłonek, istota właściwa do membrana descementa (biało żółty naciek zapalny centralnej i dolnej części rogówki – bardziej rozległy i intensywny, wrastanie naczyń krwionośnych
c) keratitis interstitialis – wszystkie warstwy.
Niewrzodziejące zapalenia rogówki:
Etiologia:
a) tło immunologiczne - nieznane
b) urazy mechaniczne
c) ciała obce – na powierzchni rogówki – ciało obce znika zostaje stan zapalny
d) czynniki chemiczne – to środki oprysku roślin u koni, u psów i kotów herbicydy na chwasty, koty dodatkowo kwasy z baterii
e) wirusy – głównie konie i koty, u psów prawie brak
Objawy:
a) zmniejszenie przejrzystości – z obrzęku lub bez
b) obrzęk – praktycznie zawsze
c) wrastanie naczyń – praktycznie zawsze
d) zwiększony wypływ z worka spojówkowego praktycznie zawsze
e) zaczerwienienie spojówek praktycznie zawsze
f) chemosis – taki obrzęk spojówek, że wystają z worka spojówkowego, duży obrzęk często o podłożu immunologicznym, charakterze alegicznym
g) Blepharospazm(us) - przymykanie szpary powiekowej – objaw bólowy – (jeżeli bolesność w jakiejś chorobie gałki ocznej – przez omacywanie też sprawdzić)
h) Miosis – zwężenie źrenicy
teoretycznie u wszystkich gatunków takie same, ale objawy patognomoniczne dodatkowo
Keratitis superficialis chronica – on bada – też u psów, owczarków niemieckich – nazwa ta sama jak konia, objawy bardzo podobne, ale są różnice w miejscu rozpoczynania się choroby – u psów to zewnętrzny (chyba dolny druga nazwa) kwadrat rogówki (patognomoniczne), u koni inne obszary
Jeżeli u psa obrzęk i wrastanie naczyń w innym miejscu to już nie jest ta jednostka chorobowa
Keratitis eozynophilica u kotów – też obrzęk i wrastanie naczyń, ale od górnych części rogówki. Nie chce nazwy polskiej choroby (wrzodziejące?? zapalenie rogówki, tylko łacińską, profunda też)
Keratitis superficialis (głębokie warstwy rogówki pozostają bez zmian) głównie jednostronnie, ale zdarza się dwu, gdy długo trwa, 2 gałka może na bazie procesu immunologicznego. Objawia się zaburzenia przejrzystości rogówki, niewielkiego stopnia przymykaniem szpary powiekowej, wrastanie naczyń krwionośnych od rąbka rogówki
Test Schrimera?spr – założenie pasków łzowych – sprawdza wydzielniczość łez jest tu w normie
Sterydy i cyklosporyna do worka spojówkowego
Keratitis profunda chronica – przewlekłe głębokie zapalenie rogówki - z urazy lub tło immunologiczne
a) obrzęk rogówki w postaci zaburzenia przejrzystości
b) wrastanie naczyń
c) powstanie włóknisto naczyniowego nacieku zapalnego – taki sam występuje u owczarków przy keratitis superficialis chronica, ale tu choroba zlokalizowana głębiej – dotyczy istoty właściwej, u psów dotyczy tylko warstw powierzchownych i zewnętrznym kwadracie rogówki start a konie często od góry
d) nie związane z bolesnością, szpara otwarta, chyba że dojdzie do keratopatii powstaną pęcherzyki i będą pękać
e) może dojść do keratopatii wapniowej – częsta u psów i koni – gromadzą się sole wapniowe w rogówce
Leczenie takie samo, mogą być zastrzyki podspojówkowe ponieważ głęboko
a) ropnie rogówki
b) zapalenia grzybicze
c) nowotwory
na ich tle, też sterydy krople, maści, iniekcje podspojówkowe – dexametazon, prednizolon np. flucon. Nie podaje się podspojówkowo sterydów w formie depot, nie depometrol, ale mówi, że czasami dają. To jest zawiesina, bardzo długo zalega, jego patent – rozcieńcza w dexaforcie 1:1, wtedy powtórzenie takiej iniekcji dopiero po 3tyg.
NLPZ – diklofenak(difazol, naklok chyba) i indometacyna(indocin, indocolyre?)(pojawia się i znika z rynku)
Cyklosporyna – rewolucja w wet okulistyce, bardzo popularny, można ją stosować gdy ubytki w rogówce
Takrolimus – brak na rynku, jak cyklosporyna to immunomodulator
DSMO dwumetylosulfotlenek – u koni przy grzybiczym zapaleniu rogówki, ale dobry w wielu chorobach. Sam działa przeciwzapalnie, zmiatacz wolnych rodników, przeciw bakteryjnie, dobrym jest rozpuszczalnikiem, zapewnia lepsze przenikanie w głąb innych leków
Był świetny Vetisolon – dziś brak, nie lek okulistyczny, na skórę przeciwzapalnie, a miał w składzie DMSO i prednizolon
Leczenie przeciw bakteriom/wirusom/grzybom
Leki stosowane ogólnie:
...
WETERYNARIA_KSIAZKI_PDF