...... Gdynia......, dnia... 21 marca 2007... r. (miejscowość)
Ja niżej podpisany.. Włodzimierz Pietrowski..., zamieszkały w ..Gdyni, ul. Portowa 12.., (imię i nazwisko) (dokładny adres)
legitymujący się dowodem osobistym nr.................... DD 2345678 .................., wydanym przez ... Prezydenta m. Gdynia......, posiadający prawo jazdy kategoria.... B ..., wydane w dniu...... 6.05.2002 r. ..., dysponujący numerem telefonu... 600-000-000...........,
oświadczam,
że w dniu.......21.03.2007........ r. o godz........ 08:50........, na ulicy....... Sienkiewicza........, w.............. Gdyni.............., kierując samochodem marki..............Citroen C-3...................., (miejscowość)
nr rejestracyjny.......... GD 2233445..........., nr dowodu rejestracyjnego...... 111111..............,
ubezpieczonym w.. Zakładzie Ubezpieczeń X...., numer polisy OC.... 12222/2006.................,
stanowiącym własność......................Włodzimierza Pietrowskiego..................................,
ze swojej winy spowodowałem kolizję drogową z samochodem marki... Fiat Uno ................,
nr rejestracyjny.... PZ 4108D........., kierowanym przez........... Michała Nowaka...................,
w wyniku czego w pojeździe poszkodowanego powstały następujące uszkodzenia:
1)...uszkodzenie tylnego prawego nadkola.............................................................,
2)...uszkodzenie tylnego reflektora prawego..........................................................,
3)...uszkodzenie tylnego zderzaka........................................................................,
4)...możliwe inne uszkodzenia niewidoczne w chwili zdarzenia..................................,
Opis zdarzenia
... Padał deszcz, jezdnia była śliska. Zbliżałem się do ronda. Wjechałem na rondo wymuszając pierwszeństwo i uderzyłem w pojazd poszkodowanego, który wcześniej wjechał na rondo. W wyniku tego zdarzenia doszło z mojej winy do kolizji i uszkodzeń w pojeździe poszkodowanego. Miejsce wypadku, widoczne uszkodzenia pojazdu zostały sfotografowane przy użyciu aparatu telefonicznego będącego własnością poszkodowanego....................................................................................................
Świadkami kolizji są: 1) Anna Nowak, DD 6502777, Poznań, ul. Starowiejska 1E/33, tel. 500-000-000.... (imię i nazwisko, dowód osobisty, dokładny adres zamieszkania, telefon)
Włodzimierz Pietrowski(podpis składającego oświadczenie)
hantajo