INDYWIDUALNA KARTA PACJENTA.doc

INDYWIDUALNA KARTA PACJENTA                                                                                       M     K 
 

………………………………………………….                                                            ………………………………………………

            (pieczątka nagłówkowa)                                                                                           (imię i nazwisko osoby zakładającej kartę) 
 

1. Nazwisko i imię (imiona)…………………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Telefon…………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Adres e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………..

KARTA WYWIADU

1. Warunki pracy/zawód wykonywany…………………………………………………………………………………….
2. Czynniki ryzyka (używki, nałogi, błędy żywieniowe, braki w zakresie zachowań prozdrowotnych, przeciążenia fizyczne i psychiczne, utrudnienia społeczne, zagrożenia w rodzinie chorobami dziedzicznymi)

       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                                                 ………………………………………….

                                                                                                                                                             ...