INDYWIDUALNA KARTA PACJENTA M K
…………………………………………………. ………………………………………………
(pieczątka nagłówkowa) (imię i nazwisko osoby zakładającej kartę)
1. Nazwisko i imię (imiona)…………………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Telefon…………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Adres e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………..
KARTA WYWIADU
1. Warunki pracy/zawód wykonywany…………………………………………………………………………………….
2. Czynniki ryzyka (używki, nałogi, błędy żywieniowe, braki w zakresie zachowań prozdrowotnych, przeciążenia fizyczne i psychiczne, utrudnienia społeczne, zagrożenia w rodzinie chorobami dziedzicznymi)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
(pieczątka i podpis kosmetyczki)
Występujące choroby i problemy zdrowotne
Przyjmowane leki przewlekłe, doraźne
3. Alergie i uczulenia …………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Stan zdrowia (stan ogólny, świadomość, przebyte poważne choroby, zmiany skórne, protezy/implanty, dieta, problemy gastryczne, inne) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Pielęgnacja specjalistyczna w gabinecie/ ośrodku SPA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Pielęgnacja codzienna (mycie, kosmetyki pielęgnacyjne, specjalistyczne) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOZA SKÓRY
1. Natłuszczanie………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nawilżenie……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Jędrność skóry………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Napięcie/ sprężystość mięsni………………………………………………………………………………………………….
5. Zmiany skórne…………………………………………………………………………………………………………………………
6. Unaczynienie/ukrwienie………………………………………………………………………………………………………….
7. Wrażliwość na bodźce mechaniczne……………………………………………………………………………………….
8. Koloryt…………………………………………………………………………………………………………………………………...
9. Fototyp…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że dane zebrane w wywiadzie są prawdziwe ……………………………………………………
(czytelny podpis pacjenta)
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych dla prawidłowego doboru i przeprowadzenia zabiegów kosmetycznych
…………………………………………………..
(podpis pacjenta)
xXxxRuudaaxxXx