Borelioza 2011 Flisiak Pancewicz Diagnostyka i leczenie Boreliozy.pdf

Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme

zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologw i Lekarzy Chorb ZakaŅnych

opracowali:

Robert Flisiak 1 , Sþawomir Pancewicz 2

istotne uwagi wnieĻli:

S. Grygorczuk 2 , M. Marczyıska 3 , H. Miħgoę 1 , B. Knysz 4 , K. Simon 4 , J. Zajkowska 2 .

3 zz

Definicja

Borelioza z Lyme jest wielonarzĢdowĢ chorobĢ wywoþanĢ przez krħtki

( z), przenoszone przez kleszcze ,

ktrej obraz kliniczny wiĢŇe siħ z zajħciem skry, staww, ukþadu nerwowego i serca.

Rozpoznanie

PodstawĢ rozpoznania jest stwierdzenie przynajmniej jednego z nastħpujĢcych objaww:

1. Rumieı wħdrujĢcy (rumieı peþzajĢcy, Î EM)

Rozpoznanie opiera siħ wyþĢcznie na obrazie klinicznym. W postaciach typowych badania

immunoserologiczne w kierunku przeciwciaþ anty- sĢ zbħdne. W

postaciach nietypowych potwierdzenie laboratoryjne moŇe byę pomocne, ale dopiero po

upþywie co najmniej 2 tygodni od wystĢpienia zmiany.

EM ujawnia siħ w miejscu ukþucia przez kleszcza zwykle po 1Î3 tygodniach (moŇe siħgaę 3

miesiħcy).

Typowa zmiana poczĢtkowo ma formħ plamy i szybko powiħksza siħ wykazujĢc centralne

przejaĻnienie. O pewnym rozpoznaniu moŇna mwię gdy zmiana ulega powiħkszeniu w ciĢgu

kilku dni i przekroczy Ļrednicħ 5 cm (celowe jest zaznaczenie granic dþugopisem i kontrola

po 1-2 dniach bez stosowania antybiotyku).

Postacie nietypowe nie wykazujĢ centralnego przejaĻnienia, posiadajĢ nieregularny ksztaþt lub

cechy krwotoczne, ale jeŇeli wykazujĢ tendencjħ do powiħkszania Ļrednicy (ponad 5 cm)

naleŇy je traktowaę jako rumieı wħdrujĢcy.

Ujawnienie siħ EM w czasie krtszym od 2 dni po ukþuciu przez kleszcza oraz Ļrednicy

mniejszej od 5 cm przemawia przeciw rozpoznaniu.

Dodatkowe objawy, takie jak ĻwiĢd skry, powiħkszenie wħzþw chþonnych w okolicy zmiany lub

objawy oglne (bl gþowy, gorĢczka, ble miħĻniowo-stawowe) wystħpujĢ rzadko. EM zanika w

ciĢgu kilku dni od rozpoczħcia prawidþowej antybiotykoterapii co jednak nie jest rwnoznaczne z

eliminacjĢ zakaŇenia. Zmiany nieleczone mogĢ utrzymywaę siħ przez kilka miesiħcy, a ich

samoistne ustĢpienie rwnieŇ nie oznacza eliminacji zakaŇenia. Rzadko ujawniajĢ siħ mnogie

rumienie wtrne, ĻwiadczĢce o rozsiewie zakaŇenia; zwykle sĢ mniejsze od zmiany pierwotnej i

jednolicie zabarwione.

2. Borrelial lymphocytoma(BL)

Rozpoznanie BL wymaga wykazania obecnoĻci przeciwciaþ przeciw

klasy IgM lub IgG w surowicy i potwierdzenia histologicznego;

Ujawnia siħ u mniej niŇ 1% chorych, zwykle w kilka tygodni po ukþuciu przez kleszcza, jako

pojedynczy, sino-czerwony, niebolesny guzek.

Najczħstsza lokalizacja BL to maþŇowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe.

Zmianie BL moŇe towarzyszyę powiħkszenie okolicznych wħzþw chþonnych. Ujawnia siħ czħĻciej

u dzieci niŇ dorosþych. Nieleczona moŇe utrzymywaę siħ nawet przez kilka lat, po czym ustĢpię

samoistnie.

3. Przewlekþe zanikowe zapalenie skry koıczyn (ACA)

Rozpoznanie ACA wymaga wykazania przeciwciaþ przeciw klasy IgM

lub IgG w surowicy i potwierdzenia histologicznego;

Sino-czerwone zmiany, poczĢtkowo z cechami obrzħku zapalnego, a pŅniej zaniku skry,

ujawniajĢ siħ w wiele lat po zakaŇeniu (nawet do 10 lat).

Najczħstsza lokalizacja to dystalne czħĻci koıczyn, zwþaszcza dolnych. Rzadziej zmiany

mogĢ dotyczyę tuþowia.

W obrħbie zmian w fazie zapalenia mogĢ wystħpowaę ogniska nasilonej pigmentacji oraz

teleangiektazje. Z czasem ACA przechodzi w fazħ zanikowĢ, w ktrej dominuje scieıczenie

naskrka z widocznym poszerzeniem naczyı Ňylnych.

Zmianom moŇe towarzyszyę bl koıczyn bħdĢcy gþwnym objawem czħsto towarzyszĢcej

neuropatii obwodowej oraz zmian zwyrodnieniowo-zapalnych staww znajdujĢcych siħ pod zajħtĢ

skrĢ. ACA rozpoznaje siħ zwykle u osb w podeszþym wieku, przewaŇnie u kobiet.

4. Zapalenie staww ( Î LA).

Wymaga potwierdzenia laboratoryjnego poprzez stwierdzenie w surowicy przeciwciaþ klasy

IgM w stadium wczesnym lub IgG w stadium pŅnym choroby.

MoŇe przebiegaę w formie rŇnych postaci klinicznych:

- WħdrujĢce ble koĻci, staww, miħĻni, i Ļciħgien mogĢ wystĢpię w stadium wczesnego

zakaŇenia rozsianego, w okresie kilku tygodni od zakaŇenia.

- NawracajĢce ble kostne, stawowe lub tkanek okoþostawowych ujawniajĢ siħ przez

miesiĢce lub lata z dþugimi okresami samoistnych remisji. DolegliwoĻci sĢ asymetryczne

i najczħĻciej dotyczĢ staww koıczyn. MogĢ samoistnie ustĢpię lub rozwinĢę siħ w

peþnoobjawowe zapalenie staww.

- NawracajĢce zapalenie staww (zwykle asymetryczne), w ktrym blom towarzyszy

obrzħk i wzmoŇone ucieplenie, ujawnia siħ zwykle w ciĢgu dwch lat po zakaŇeniu. W

przypadku duŇego wysiħku w jamie stawowej dolegliwoĻci blowe ulegajĢ nasileniu,

zwþaszcza przy ruchach koıczyn. NajczħĻciej zmiany dotyczĢ staww kolanowych,

rzadziej staww ramienno-barkowych, þokciowych, nadgarstkowych, biodrowych i

skokowych. Znacznie rzadziej obejmujĢ stawy skroniowo-Ňuchwowe i drobne stawy rĢk

i stp. Epizody zaostrzeı mogĢ byę wielokrotne, przerywane okresami remisji i

wykazujĢ tendencjħ do samoistnego ustħpowania. U niektrych chorych obserwuje siħ

progresjħ do przewlekþego zapalenia staww.

- Przewlekþe zapalenie staww (asymetryczne) wystħpuje w kilka lat po zakaŇeniu,

najczħĻciej poprzedzone nawracajĢcymi blami lub zapaleniem staww. Rozpoznanie

moŇna postawię gdy objawy o tej samej lokalizacji utrzymujĢ siħ przynajmniej przez

rok. DolegliwoĻci najczħĻciej dotyczĢ staww kolanowych, a rzadziej innych duŇych

staww koıczyn. W sporadycznych przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych

prowadzĢcych do trwaþego uszkodzenia i unieruchomienia stawu.

Objawy grypopodobne obejmujĢce rwnieŇ ble stawowe o rŇnym nasileniu ujawniajĢ siħ u 40%

chorych z rumieniem wħdrujĢcym. UstħpujĢ zwykle samoistnie i nie majĢ zwiĢzku z pŅniejszym

ewentualnym ujawnieniem siħ LA.

Obraz kliniczny przewlekþego zapalenia wielostawowego, ze sztywnoĻciĢ porannĢ, a zwþaszcza z

cechami radiologicznego uszkodzenia staww nie jest typowy dla LA i wymaga pogþħbienia

diagnostyki w kierunku innych chorb narzĢdu ruchu z uwzglħdnieniem konsultacji

reumatologicznej.

W przypadku nieskutecznej dwukrotnej antybiotykoterapii, przeprowadzonej zgodnie z zaleceniami

zawartymi w tabeli 1, naleŇy poszukiwaę innej przyczyny dolegliwoĻci, a w leczeniu ograniczyę siħ

do niesteroidowych lekw przeciwzapalnych lub innej terapii objawowej.

5. Zapalenia miħĻnia sercowego ( Î LC)

Wymaga stwierdzenia przeciwciaþ przeciw klasy IgM w surowicy oraz

zaburzeı czynnoĻci serca potwierdzonych w EKG.

NajczħĻciej stwierdza siħ zaburzenia przewodnictwa w postaci blokw przedsionkowo-

komorowych o zmiennym stopniu.

Zwykle zaburzeniom czynnoĻci serca nie towarzyszĢ objawy kliniczne i sĢ one wykrywane

przypadkowo w trakcie diagnostyki innych postaci boreliozy z Lyme. Cechy LC ustħpujĢ, nawet

bez leczenia w ciĢgu kilku tygodni. Pomimo dobrego rokowania, u okoþo 5% chorych zaburzenia

czynnoĻci serca, ktre ujawniþy siħ w przebiegu choroby cofajĢ siħ powoli.

6. Neuroborelioza

Wywiad innych typowych objaww boreliozy z Lyme, a w szczeglnoĻci rumienia

wħdrujĢcego.

Konieczne jest potwierdzenie obecnoĻci przeciwciaþ klasy IgM lub IgG przeciw

w surowicy krwi, a w przypadku zapalenia mzgu i rdzenia krħgowego

dodatkowo ich wewnĢtrzoponowej produkcji w celu wykluczenia biernego przenikania

przeciwciaþ przez barierħ krew-mzg. U niektrych chorych z neuroboreliozĢ we wczesnym

stadium boreliozy z Lyme, w pierwszych tygodniach choroby nie stwierdza siħ obecnoĻci

przeciwciaþ w surowicy, wwczas badanie naleŇy wykonaę powtrnie po 2 tygodniach od

ustĢpienia objaww choroby, a wykazana ewentualnie serokonwersja potwierdza rozpoznanie.

Pþyn mzgowo-rdzeniowy (pmr) u chorych z zapaleniem opon mzgowo-rdzeniowych w

przebiegu neuroboreliozy charakteryzuje siħ pleocytozĢ limfocytowĢ, oraz umiarkowanym

wzrostem stħŇenia biaþka i prawidþowym stħŇeniem glukozy. W innych postaciach

neuroboreliozy zmiany w pmr stwierdza siħ rzadko.

W stadium wczesnym rozsianym neuroborelioza moŇe przebiegaę jako:

- poraŇenie nerww czaszkowych, najczħĻciej nerwu twarzowego, ktrym mogĢ

towarzyszyę opisane powyŇej zmiany pmr;

- poraŇenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerww obwodowych;

- limfocytowe zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych (), z opisanymi powyŇej

zmianami w pmr;

- zapalenie mzgu () lub zapalenie mzgu i rdzenia krħgowego

();

W stadium pŅnym neuroborelioza moŇe przebiegaę jako:

- zapalenie mzgu i rdzenia krħgowego () o powolnym, postħpujĢcym

przebiegu z zajħciem istoty biaþej. Rezonans magnetyczny czħsto wykazuje obszary

zapalne z typowym wzmocnieniem sygnaþu po podaniu kontrastu. Choroba moŇe

przypominaę stwardnienie rozsiane, ktre naleŇy wykluczyę poprzez badanie pmr i

obecnoĻę w surowicy krwi przeciwciaþ przeciwko .

- obwodowa neuropatia charakteryzujĢca siħ zaburzeniami czucia, parastezjami,

drħtwieniami, blami korzeniowymi, a niekiedy niedowþadami.

- przewlekþa encefalopatia z dominujĢcym w obrazie upoĻledzeniem pamiħci,

koncentracji, rozdraŇnieniem, sennoĻciĢ i zmianami osobowoĻci (wskazana konsultacja

psychiatryczna).

Diagnostyka laboratoryjna

Rozpoznanie kaŇdej postaci klinicznych boreliozy z Lyme (z wyjĢtkiem EM) wymaga

dwuetapowego protokoþu diagnostycznego:

W pierwszym etapie naleŇy wykazaę obecnoĻę swoistych przeciwciaþ IgM lub IgG (w

zaleŇnoĻci od postaci klinicznej) metodĢ immunoenzymatycznĢ.

W drugim etapie u chorych z wynikami dodatnimi lub wĢtpliwymi naleŇy wykonaę

oznaczenia technikĢ Western-blot.

Obie metody wzajemnie siħ uzupeþniajĢ gdyŇ testy immunoenzymatyczne cechuje zwykle wysoka

czuþoĻę i stosunkowo niska swoistoĻę. Tymczasem metodħ Western-blot charakteryzuje wysoka

swoistoĻę przy niŇszej czuþoĻci. Przeciwciaþa klasy IgM mogĢ byę wykrywane juŇ w 2 tygodniu

choroby, ale u wiħkszoĻci chorych ich obecnoĻę ujawnia siħ kilka tygodni pŅniej. U chorych w

stadium wczesnym w przypadku dodatniego wyniku testu immunoenzymatycznego i ujemnego

Western-blot naleŇy rozwaŇyę powtrzenie tego ostatniego po upþywie 2-4 tygodni. U chorych z

EM rozpoznanie naleŇy opieraę na obrazie klinicznym bez potwierdzania badaniami

serologicznymi, ktrych wyniki sĢ bardzo czħsto ujemne. Przciwciaþa klasy IgM mogĢ przetrwaę

przez wiele lat niezaleŇnie od skutecznoĻci eliminacji zakaŇenia spontanicznej lub pod wpþywem

leczeniu. PŅne stadium boreliozy charakteryzuje zwykle obecnoĻę przeciwciaþ w klasie IgG.

PrzyczynĢ faþszywie dodatnich wynikw badaı serologicznych mogĢ byę zakaŇenia

(zwþaszcza EBV) lub innymi krħtkami, oraz choroby autoimmunologiczne. Dodatni wynik badania

serologicznego bez klinicznych objaww typowych dla boreliozy z Lyme nie upowaŇnia do

rozpoznania choroby i jej leczenia.

ýaıcuchowa reakcja polimerazowa (PCR) nie powinna byę wykorzystywana w diagnostyce

rutynowej ze wzglħdu na niedostatecznĢ standaryzacjħ w diagnozowaniu zakaŇeı wystħpujĢcych

na terenie Polski. PCR pozwala na wykrycie DNA krħtkowego nie okreĻlajĢc czy pochodzi z

Ňywych organizmw, a wiħc dodatni wynik nie jest rwnoznaczny z aktywnym zakaŇeniem.

Wykrycie krħtkw mikroskopowo lub poprzez hodowlħ z tkanek, krwi lub pþynu

mzgowo-rdzeniowego jest utrudnione i obarczone wysokim odsetkiem wynikw faþszywych.

Badanie pþynu stawowego jest nieswoiste i nie naleŇy do rutynowych procedur diagnostycznych.

JeŇeli jednak zostanie wykonane u chorego z LA wykazuje zwykle obecnoĻę do 50 000

leukocytw/µl z przewagĢ neutrofilw i podwyŇszonym stħŇeniem biaþka.

Leczenie

Decyzja o rozpoznaniu i leczeniu boreliozy z Lyme powinna byę podejmowana wyþĢcznie przez

lekarza w oparciu o obraz kliniczny z uwzglħdnieniem wynikw badaı dodatkowych. Wyniki

badaı laboratoryjnych nie powinny zawieraę Ňadnych sugestii terapeutycznych. Terapia trwajĢca

przynajmniej 21 dni opiera siħ na antybiotykoterapii, ktra w zaleŇnoĻci od postaci klinicznej

choroby i tolerancji przez pacjenta, obejmuje przede wszystkim: doksycyklinħ, amoksycylinħ,

cefuroksym, ceftriakson lub cefotaksym. Brak jest podstaw naukowych do stosowania

wielomiesiħcznej antybiotykoterapii lub wielokrotnego powtarzania kuracji. Szczegþowe zalecenia

przedstawiono w tabeli 1. Badania serologiczne nie mogĢ byę wykorzystywane do oceny

skutecznoĻci leczenia, ktra powinna byę analizowana wyþĢcznie na podstawie dynamiki obrazu

klinicznego.

Profilaktyka

Profilaktyka czynna (szczepienia) jest niedostħpna.

PostawĢ zapobiegania boreliozie z Lyme jest ochrona ciaþa przed kleszczami podczas

przebywania w rejonach ich wystħpowania, stosowanie repelentw, oraz odpowiednio

wczesne ich mechaniczne usuwanie.

Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200mg), jest

uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokþucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie

endemicznym osoby dorosþej pochodzĢcej spoza tego terenu. SkutecznoĻę tego typu

profilaktyki u dzieci nie zostaþa dotychczas potwierdzona.

Reinfekcja

Ponowne zachorowanie na boreliozħ z Lyme u pacjentw z wczeĻniej rozpoznawanĢ chorobĢ jest

maþo prawdopodobne, lecz moŇliwe zwþaszcza u pacjentw pochodzĢcych z obszarw

endemicznych. W takich przypadkach konieczne jest wykazanie serokonwersji miħdzy ostrĢ fazĢ

choroby a fazĢ rekonwalescencji.

CiĢŇa

Nie udowodniono szkodliwego wpþywu zakaŇenia u kobiet w ciĢŇy, na rozwj

pþodu. Kobiety w ciĢŇy oraz matki karmiĢce z rozpoznaniem boreliozy z Lyme powinny byę

leczone zgodnie z zaleceniami zawartymi w tabeli 1, lecz z wyþĢczeniem doksycykliny.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: