BEHAWIORALNA TEORIA AUTYZMU + autyzm.doc

 BEHAWIORALNA TEORIA AUTYZMU

1. Prace Ferstera
Pierwszą próbę zrozumienia dzieci autystycznych z perspektywy behawioralnej podjął Ferster (1961). W tamtym czasie większość profesjonalistów widziało problemy dzieci autystycznych jako oznakę leżących u ich podstaw zaburzeń emocjonalnych. Ferster zasugerował, że problemy te mogą być wynikiem niezdolności do uczenia się. Mówiąc ściślej postawił hipotezę, że ich niezdolność do uczenia się jest wynikiem nieodpowiedzialnej postawy rodziców, która powoduje, że bodźce społeczne, takie jak pochwała czy uwaga ze strony otoczenia, nie nabierają właściwości wzmacniających dla dziecka. Ferster i DeMyer (1961, 1962) przeprowadzili także serię badań laboratoryjnych, w których udowodnili, że dzieci autystyczne mogą uczyć się prostych zachowań, takich jak naciskanie dźwigni, przy zastosowaniu bodźców wzmacniających w postaci jedzenia.
Część hipotez Ferstera, szczególnie ta mówiąca o decydującym wpływie niewłaściwej postawy rodziców, jest już dziś nieaktualna, jednakże jego prace były bardzo istotne. Jako pierwszy pokazał on, że teoria uczenia się może być z powodzeniem zastosowana do uczenia dzieci autystycznych. Pokazał też, że zachowania dzieci autystycznych, tak samo jak zachowania innych organizmów, są w sposób określony i przewidywalny związane z wydarzeniami w otaczającym środowisku. Wskazał również, że zachowania tych dzieci mogą być wyjaśnione bez potrzeby tworzenia nowych, specyficznych dla nich koncepcji, takich jak ta o leżącym u podstaw zaburzeniu emocjonalnym. Za Fersterem podążyli wkrótce inni badacze, którzy udowodnili, że założenia teorii uczenia się mogą być stosowane nie tylko do prostych zachowań, które badał Ferster, ale także do bardziej złożonych i klinicznie istotnych. Od tamtego czasu przeprowadzono setki badań nad takim ich zastosowaniem.

2. Teoria Lovaas'a i Smith'a

Następną po Fersterze próbę stworzenia behawioralnej teorii dzieci autystycznych podjęli Lovaas i Smith. Została ona zaprezentowana w artykule: "A Comprehensive Behavioral Theory Of Autistic Children: Paradigm For Research And Treatment" (1989). Ponieważ zawiera ona podstawowe założenia metodologiczne, niezwykle istotne dla zrozumienia filozofii terapii behawioralnej dzieci autystycznych, dlatego zostanie ona tu przedstawiona szczegółowo.
Na wstępie Lovaas i Smith zwracają uwagę na trudności, na jakie napotykają tradycyjne teorie dzieci autystycznych. Przede wszystkim zakładają one, że dzieci autystyczne mają coś wspólnego, co jest specyficzne dla nich i co odróżnia je od innych grup dzieci. Większość teorii idzie o krok dalej i mówi, że to co łączy problemy tych dzieci to wspólna etiologia lub wczesna historia. Na przykład, autyzm jest często opisywany jako choroba spowodowana przez jeszcze nie sprecyzowane uszkodzenie neurologiczne (Rutter, Schopler, 1987).
Według Lovaas'a i Smith'a  twierdzenie, że dzieci autystyczne mają coś wspólnego, co jest unikalne dla nich, rodzi poważne problemy. Po pierwsze, jakkolwiek dzieci autystyczne mogą z początku sprawiać wrażenie, że tworzą grupę raczej homogeniczną, to bliższe przyjrzenie się odkrywa szerokie pasmo różnic indywidualnych, które poddaje w wątpliwość, czy dzieci te rzeczywiście mają dużo, jeżeli w ogóle cokolwiek wspólnego. Zarówno mutystyczny, głęboko upośledzony, autoagresywny dwunastolatek, jak i echolaliczny, będący w normie intelektualnej, kompulsywny czterolatek noszą diagnozę autyzmu, choć prezentują bardzo odmienny obraz kliniczny. Sama etykieta "autyzm" mówi nam niezwykle mało o charakterystyce behawioralnej konkretnego dziecka. Dzieci autystyczne różnią się także bardzo podatnością na terapię. Podatność tę możemy tylko częściowo przewidzieć na podstawie intelektualnego funkcjonowania dziecka przed podjęciem terapii (Lovaas, Smith, 1988). Na przykład niektóre dzieci autystyczne rozpoczynają terapię posiadając zdolność naśladowania mowy innych, niektóre nabywają tę umiejętność bardzo szybko, niektóre dużo wolniej, a pewna część nie nabywa jej wcale pomimo intensywnego treningu i musi być uczona języka migowego zamiast mówionego (Carr, 1979). Podobno różnorodność można zaobserwować po zakończeniu terapii. Lovaas (1987) zauważył, że po bardzo intensywnym programie terapii behawioralnej, który zastosowano wobec dzieci autystycznych w wieku przedszkolnym, wyłoniły się trzy grupy: grupa, która osiągnęła normalny poziom funkcjonowania, grupa "średnia", która osiągnęła niektóre cele, oraz mała grupa, która zyskała niewiele podczas terapii.
Hipoteza, że dzieci autystyczne mają unikalne i specyficzne dla nich problemy może być również zakwestionowana w świetle dotychczasowych badań, które pokazały, że wszystkie zachowania prezentowane przez dzieci autystyczne są również prezentowane przez inne dzieci, włączając w to normalne niemowlęta (Rutter, 1978). Na przykład zachowania autostymulacyjne, takie jak bujanie się czy machanie rączkami, prezentowane przez dzieci autystyczne bardzo często, są dość powszechne u niemowląt (Kravitz, Boehm, 1971). Jeśli dzieci autystyczne porównać do dzieci w tym samym wieku umysłowym to większość różnic zanika. Dzieci autystyczne mogą mieć nieco lepszą pamięć i większe umiejętności ruchowo-przestrzenne, będąc za to nieco z tyłu w sferze języka i interakcji społecznych (DeMyer, Hingten, Jackson, 1981).
Być może z powodu różnic indywidualnych wśród dzieci autystycznych i braku zachowań unikalnych dla nich, zaistniały trudności z osiągnięciem zgody co do kryteriów diagnozowania autyzmu (Rutter, 1978). Tak niska zgodność powoduje, że nawet proste, binarne ocenianie problemu - czy on istnieje czy nie - bywa zawodne.
DeMyer (1981) i Rutter (1978) dokonali przeglądu trudności spowodowanych heterogenicznością grupy dzieci autystycznych, częściowym podobieństwem ich zachowań do zachowań innych dzieci i brakiem zgodności kryteriów diagnostycznych. W efekcie zasugerowali oni, że diagnoza autyzmu może zawierać zestaw osobnych problemów behawioralnych, z których każdy może mieć inną etiologię. Ta sugestia jest z pewnością zgodna z danymi, ale komplikuje ona zadanie badaczy, próbujących odkryć te etiologie. Badania etiologiczne rodzą poważne problemy, gdyż dotyczą wydarzeń z przeszłości, które trudno mierzyć i którymi nie można eksperymentalnie manipulować (np. nie można dokonać uszkodzenia neurologicznego u dziecka,  żeby przekonać się czy zostanie ono autystyczne). Badacze są więc zmuszeni do wyciągania wniosków na podstawie zdarzeñ zaistnia³ych w przesz³oœci, robi¹ raczej badania opisowe i korelacyjne, ni¿ eksperymentalne. W tego typu badaniach pomy³ka jest bardzo trudna do wykluczenia.
Podsumowuj¹c, tradycyjne podejœcia do badania dzieci autystycznych musia³y zmierzyæ siê z wieloma, trudnymi do pokonania problemami opisanymi powy¿ej. W konsekwencji nie jest niespodziank¹, ¿e próby zidentyfikowania przyczyn lub znalezienia efektywnych form terapii by³y w wiêkszoœci nieudane. Podstawowym problemem jest to, ¿e istnienie jednostki zwanej "autyzm" jest hipotez¹ (Rutter, 1978) - raczej prób¹ zorganizowania danych i bezpoœrednich badañ ni¿ udowodnionym faktem. Co wiêcej, autyzm pozostaje doœæ s³abo popart¹ hipotez¹, pomimo ogromnej liczby badañ przeprowadzonych dla jej potwierdzenia. Niepewnoœæ tej hipotezy jest czêsto pomijana milczeniem. Powinno siê pamiêtaæ, ¿e podobnie jak ka¿da inna hipoteza, autyzm jest konstruktem, który mo¿e u³atwiaæ badania, ale mo¿e te¿ przedwczeœnie "zamra¿aæ" lub nadawaæ niew³aœciwy kierunek staraniom, maj¹cym na celu pomoc dzieciom do których jest stosowany (Lovaas, 1971).
Terapeuci behawioralni podjêli trzy metodologiczne decyzje dla wzmocnienia si³y schematów badawczych i aby spróbowaæ zrozumieæ dzieci autystyczne bez tworzenia teoretycznego konstruktu "autyzmu".
Po pierwsze, w badaniach i praktyce terapeutycznej skupili siê raczej na poszczególnych zachowaniach dzieci autystycznych, ni¿ na "autyzmie" jako ca³oœci. Tradycyjne teorie zak³adaj¹ istnienie jakiejœ struktury, której choroba powoduje zaburzone zachowania dzieci. Celem terapii jest w takim przypadku dostanie siê do wnêtrza dziecka, by wyleczyæ tê chor¹ strukturê ("autyzm"). Gdy to siê uda, dziecko bêdzie mog³o ¿yæ i rozwijaæ siê normalnie. Niestety, jak dot¹d nikomu nie uda³o siê tej struktury odnaleŸæ. Terapeuci behawioralni postanowili rozbiæ hipotetyczn¹ jednostkê diagnostyczn¹ "autyzm", na ³atwiejsze do analizowania sk³adniki zachowania. Zamiast proponowaæ leczenie autyzmu, zaczêli uczyæ dzieci poszczególnych zachowañ: jêzyka, samoobs³ugi, zabawy, okazywania uczuæ, etc. Nabywaj¹c coraz to nowych umiejêtnoœci, dzieci stawa³y siê coraz bardziej niezale¿ne. Takie podejœcie umo¿liwia rzetelne i precyzyjne mierzenie postêpów, a tak¿e pozwala unikn¹æ problemu heterogenicznoœci grupy dzieci autystycznych. Poniewa¿ zachowanie, a nie "autyzm", jest przedmiotem badania, to mo¿na je badaæ nawet wtedy, gdy nie wszystkie dzieci autystyczne je prezentuj¹, gdy ró¿ne dzieci prezentuj¹ je w ró¿nym stopniu, i gdy dzieci nieautystyczne równie¿ czasem je prezentuj¹. Podejœcie behawioralne mo¿e tak¿e u³atwiaæ badania i terapiê dzieci autystycznych, gdy¿ pozwala na korzystanie z doœwiadczeñ z badañ nad innymi grupami dzieci w celu pomocy dzieciom autystycznym.
Po drugie, skupili siê na najbli¿szym œrodowisku dziecka, zamiast na etiologii czy wczesnej historii. Pozwala to na eksperymentalne manipulowanie poszczególnymi aspektami œrodowiska dla znalezienia najefektywniejszego sposobu interwencji terapeutycznej. Taka eksperymentalna procedura pozwala unikn¹æ zaskoczenia przy ustanawianiu jasnych, przyczynowo-skutkowych relacji pomiêdzy interwencjami terapeutycznymi, a zmianami w zachowaniach dzieci. Na przyk³ad przyczyn zachowañ autoagresywnych nie bêdziemy szukaæ w odleg³ej przesz³oœci dziecka, ale w tym, co sk³ada siê na najbli¿sze œrodowisko, czyli w cechach fizycznych tego œrodowiska, w obecnoœci pewnych osób, czy w reakcjach tych osób w momencie, gdy zachowania autoagresywne siê pojawiaj¹. Gdy ju¿ zidentyfikujemy bezpoœrednie przyczyny wyst¹pienia tych zachowañ, wtedy mo¿emy analizowaæ podobne, wczeœniejsze zachowania dla okreœlenia, jak¹ te konkretne przyczyny maj¹ genezê.
Po trzecie, badania behawioralne maj¹ raczej charakter indukcyjny ni¿ hipotetyczno-dedukcyjny. Badacze hipotetyczno-dedukcyjni przyjmuj¹ wiele za³o¿eñ wstêpnych i wyprowadzaj¹ ogólne teorie oparte o relatywnie ma³o danych eksperymentalnych. Dalsze badania polegaj¹ przede wszystkim na testowaniu ró¿nych hipotez, wyprowadzonych z tych teorii, które mia³yby te teorie potwierdzaæ. Na przyk³ad terapeuci zorientowani psychodynamicznie mog¹ spekulowaæ z rozmów z rodzicami dzieci autystycznych, ¿e dzia³ania tych rodziców powoduj¹ wzrost psychologicznych zaburzeñ u dzieci. Nastêpne ich badania bêd¹ sz³y w kierunku potwierdzenia tej hipotezy. Gdyby tak skonstruowane teorie okaza³y siê trafne, nast¹pi³by wielki skok naprzód. Prawdopodobnie "problem autyzmu" zosta³by szybko rozwi¹zany. Niestety, z powodu du¿ych trudnoœci z precyzyjnym okreœleniem czym jest autyzm i z powodu trudnoœci w mierzeniu zmiennych proponowanych przez tradycyjne teorie autyzmu, koñcowe i definitywne przetestowanie postawionych tak hipotez mo¿e okazaæ siê niemo¿liwe. Co wiêcej, jeœli taki test udaje siê przeprowadziæ i pokazuje on, ¿e hipoteza by³a nies³uszna, ¿adna kumulatywna wiedza na temat dzieci autystycznych nie powstaje, poza lepszym byæ mo¿e zrozumieniem, jakich pytañ na temat dzieci ju¿ nie zadawaæ. W przeciwieñstwie do badacza hipotetyczno-dedukcyjnego, badacz który pracuje indukcyjnie robi relatywnie ma³o za³o¿eñ wstêpnych i rozpoczyna zbieranie faktów "kawa³ek po kawa³ku", tak jak buduje siê piramidê. Badacz zbiera stosunkowo du¿o danych eksperymentalnych zanim rozwinie ogóln¹ teoriê. W tym podejœciu wiedza ma charakter kumulatywny - nowe fakty i teorie raczej dobudowuje siê do ju¿ istniej¹cych, ni¿ zastêpuje siê nimi stare. Kumulatywny charakter teorii behawioralnej ilustruje praca nad zachowaniami autoagresywnymi. Wczesne badania pokaza³y, ¿e autoagresja mo¿e siê utrzymywaæ na skutek pozytywnego wzmocnienia, jakim jest np. uwaga ze strony otoczenia, i mo¿e byæ zredukowana przez wycofanie tego wzmocnienia (Lovaas i inni, 1965; Wolf, Risley, Mees, 1964). PóŸniejsze badania (Carr, Newsom, Binkoff, 1976) dowiod³y, ¿e autoagresja mo¿e byæ równie¿ negatywnie wzmacniana (gdy pozwala dziecku unikn¹æ trudnej dla niego sytuacji). W koñcu Favell, McGimsey i Schell (1982) zauwa¿yli, ¿e autoagresja mo¿e byæ niekiedy form¹ autostymulacji (dostarcza sensorycznego sprzê¿enia zwrotnego dziecku). Ta seria odkryæ pokaza³a, ¿e autoagresja mo¿e mieæ ró¿ne funkcje, zale¿nie od dziecka i sytuacji w której siê to dziecko znajduje. Funkcja ta z kolei determinuje, jaka forma interwencji jest po¿¹dana. Na przyk³ad wycofanie uwagi bêdzie redukowa³o autoagresjê, gdy jest ona pozytywnie wzmacniana, ale nie przyniesie efektu lub pogorszy sytuacjê, gdy autoagresja jest wzmacniana negatywnie lub gdy jest form¹ autostymulacji.
Powy¿sze trzy za³o¿enia metodologiczne stanowi¹ podstawê dla behawioralnej teorii dzieci autystycznych, której cztery g³ówne zasady s¹ nastêpuj¹ce:

ZASADA  1. Ogólne prawa uczenia się trafnie tłumacą zachowania dzieci autystycznych i stanowi¹ podstawê dla terapii behawioralnej.
Wiele badañ wskazuje na to, ¿e zachowania dzieci autystycznych mog¹ byæ wyt³umaczone przez prawa uczenia siê. Kiedy zachowania s¹ wzmacniane, krzywa nabywania tych zachowañ jest podobna do krzywej uzyskanej przez inne organizmy. Kiedy wzmocnienie jest wycofane, zachowania prezentuj¹ krzyw¹ wygaszania podobn¹ do krzywej wygaszania innych organizmów (np. Lovaas, 1965). Zachowania, które nie s¹ nabyte w trakcie terapii, s¹ równie¿ zwi¹zane z mo¿liwym do zidentyfikowania wzmocnieniem. Na przyk³ad zachowania autostymulacyjne, takie jak bujanie siê lub trzepotanie rêkami, s¹ utrzymywane przez sensoryczne sprzê¿enie zwrotne, które przynosz¹ one dziecku. Jeœli to sprzê¿enie zwrotne uda siê wycofaæ, zachowania autostymulacyjne zanikn¹ (Rincover, Nawsom, Carr, 1979).  
Przed podjêciem terapii dzieci autystyczne reaguj¹ na ograniczon¹ liczbê wzmocnieñ, ale ta liczba mo¿e byæ zwiêkszona przy u¿yciu procedur wyprowadzonych z teorii uczenia siê. Mo¿emy to zrobiæ przez ³¹czenie (kojarzenie) bodŸców, które s¹ obojêtne dla dziecka autystycznego (takich jak pochwa³a) z innymi bodŸcami (np. jedzeniem), które ju¿ s¹ bodŸcami wzmacniaj¹cymi (Lovaas i inni, 1966).
Za³o¿enia treningu ró¿nicowania, rozwiniête w teorii uczenia siê, okaza³y siê byæ szczególnie przydatne przy tworzeniu programów terapeutycznych dla dzieci autystycznych (Stoddard, McIlvane, 1986). Dwa rodzaje uczenia siê ró¿nicowania - naœladowanie i dopasowywanie do wzoru - stanowi¹ podstawê do nabywania wielu zachowañ. Naœladowanie jest definiowane jako zadanie, w którym bodziec ró¿nicuj¹cy (wskazówka sygnalizuj¹ca, że zachowanie prawdopodobnie bêdzie wzmocnione) jest taki sam, jak zachowanie, które sygnalizuje (Baer, Sherman, 1964). Normalne dzieci ucz¹ siê wielu z³o¿onych zachowañ przez naœladowanie (Bandura, 1969) - dzieci autystyczne niestety nie. Mo¿emy jednak kszta³towaæ umiejêtnoœæ naœladowania u dzieci autystycznych (Metz, 1965), ucz¹c pocz¹tkowo naœladowania prostych ruchów motoryki du¿ej (takich jak podnoszenie r¹k do góry), a potem coraz bardziej precyzyjnych lub bardziej z³o¿onych (w³¹czaj¹c w to wypowiadanie s³ów, zabawê czy komunikaty niewerbalne - gesty). A zatem naœladowanie stanowi podstawê do uczenia jêzyka, umiejêtnoœci zabawy czy innych wa¿nych zachowañ. Zadania zwi¹zane z dopasowywaniem do wzoru (Terrace, 1963) s¹ przydatne w przezwyciê¿aniu trudnoœci z uwag¹, takich jak tendencja do nadselektywnoœci - zwracania uwagi na jeden wymiar bodŸca z wy³¹czeniem innych wymiarów (Lovaas, Koegel, Schreibman, 1979). BodŸce, które dajemy dzieciom do dopasowywania, powinny byæ coraz bardziej skomplikowane - pozwala to dzieciom stopniowo przezwyciê¿aæ ich trudnoœci.
Stosowanie procedury generalizacji bodźca (Stokes, Baer, 1977) sprawia, ¿e dzieci ucz¹ siê wykonywaæ zachowania w odpowiednich sytuacjach w codziennym œrodowisku - nadaj¹c tym zachowaniom znaczenie. Do optymalnego uczenia naœladowania, dopasowywania do wzoru czy innych zadañ ró¿nicuj¹cych, niezbêdna jest umiejêtnoœæ stosowania zasad teorii uczenia siê dotycz¹cych zró¿nicowanego wzmacniania, wprowadzania i wycofywania podpowiedzi, itp.
Reasumuj¹c, istnieje bardzo bliski zwi¹zek pomiêdzy teori¹ uczenia siê a zachowaniami prezentowanymi przez dzieci autystyczne, czyni¹cy teoriê uczenia siê w³aœciw¹ podstaw¹ teoretyczn¹ dla terapii behawioralnej.

ZASADA 2. Dzieci autystyczne mają raczej wiele odrębnych deficytów behawioralnych, ni¿ jeden centralny deficyt, którego skorygowanie prowadziłoby do ogólnej poprawy funkcjonowania.
Zasada ta zosta³a wyprowadzona z wyników badañ nad ograniczon¹ generalizacj¹ reakcji i ograniczon¹ generalizacj¹ bodŸców oraz z obserwacji, ¿e ró¿ne zachowania dzieci by³y kontrolowane przez ró¿ne zmienne œrodowiskowe.
Wiêkszoœæ tradycyjnych teorii rozwoju dziecka stawia hipotezê, ¿e istnieje "konstrukt organizuj¹cy" ("ja", "zdolnoœci", "schematy poznawcze", etc.), który objawi siê, gdy dziecko osi¹gnie pewien etap dojrza³oœci lub gdy doœwiadczy pewnych szczególnych zdarzeñ lub sytuacji. Objawienie siê tego konstruktu doprowadzi do zmian w wielu zachowaniach, prowadz¹c do tego, co w terminach behawioralnych jest okreœlane generalizacj¹ reakcji (zmian¹ w zachowaniach innych, ni¿ te które by³y uczone). W latach 60-tych badacze behawioralni poœwiêcili wiele wysi³ków dla znalezienia centralnego aspektu zachowania, który prowadzi³by do generalizacji reakcji. Niestety, wysi³ki te okaza³y siê byæ nieskuteczne (Lindsay, Stoffelmayr, 1982). Wielka specyfika reakcji stawa³a siê bardziej ewidentna, ni¿ ich generalizacja. Zmiany w zachowaniach takich jak jêzyk, nie powodowa³y rzucaj¹cych siê w oczy zmian w innych zachowaniach. Nawet w obrêbie samego jêzyka specyfika reakcji by³a ogromna. Opanowanie jednej klasy terminów abstrakcyjnych (np. przyimków) niekoniecznie u³atwia³o zrozumienie innej klasy terminów abstrakcyjnych (np. zaimków). Dzieci by³y uczone swoich imion i imion innych ludzi, ale to nie prowadzi³o do stwierdzenia "ró¿ni ludzie maj¹ ró¿ne imiona". Uczono dzieci autystyczne nawi¹zywania kontaktu wzrokowego oraz okazywania i przyjmowania uczuæ, ale nawet z takimi umiejêtnoœciami dzieci pozostawa³y spo³ecznie izolowane na ró¿ny sposób (np. nie rozpoczyna³y zabawy z innymi, dopóki nie zosta³y nauczone, ¿eby to robiæ).
Podobnie jak ograniczenia w generalizacji reakcji, równie¿ ograniczenia w generalizacji bodŸców (Stokes, Baer, 1977) dostarczaj¹ dowodu przeciwko istnieniu wewnêtrznej, syntetyzuj¹cej lub organizuj¹cej zdolnoœci. Dzieci autystyczne nie przejawia³y zdolnoœci, która pozwoli³aby im "zabraæ swoje doœwiadczenia ze sob¹" do innych œrodowisk, dopóki nie zosta³y tego nauczone. Lovaas (1973) zauwa¿y³, ¿e cele osi¹gniête w trakcie pobytu dziecka w szpitalu nie przenosz¹ siê poza œrodowisko szpitalne, dopóki dziecko nie wróci do domu i jego rodzice nie zostan¹ przeszkoleni w prowadzeniu terapii behawioralnej. W póŸniejszych badaniach Lovaas (Lovaas, 1987; McEachin, 1987) dowiód³, ¿e wiele autystycznych dzieci jest w stanie osi¹gn¹æ normalny poziom funkcjonowania w domu i w szkole, ale tylko po nauczeniu ich nabywania informacji nie tylko od terapeutów w oœrodku, ale równie¿ od rodziców w domu, a tak¿e od nauczycieli i rówieœników w szkole.
Kolejnym dowodem wskazuj¹cym na nieobecnoœæ centralnej struktury organizuj¹cej jest to, ¿e ró¿ne zachowania maj¹ ró¿ne rodzaje zwi¹zków ze œrodowiskiem, a nawet takie samo zachowanie mo¿e mieæ te zwi¹zki bardzo ró¿ne. Jak zobaczyliœmy wy¿ej, agresja jest czasem rodzajem autostymulacji, czasem jest negatywnie, a czasem pozytywnie wzmacniana. By³oby trudno wskazaæ jakiœ centralny deficyt, który móg³by byæ odpowiedzialny za tê ró¿norodnoœæ.
Dzieci autystyczne wydaj¹ siê mieæ raczej wiele oddzielnych behawioralnych trudnoœci, ni¿ jeden centralny deficyt. Te trudnoœci s¹ najlepiej opisane jako opóŸnienie rozwojowe, poniewa¿ takie same zachowania mo¿emy zaobserwowaæ u m³odszych, normalnych dzieci (Rutter 1978). Poniewa¿ dzieci autystyczne maj¹ tak du¿o trudnoœci, które wymagaj¹ odrêbnego potraktowania, dlatego te¿ musz¹ byæ uczone praktycznie wszystkiego, a uczenie powinno nastêpowaæ krok po kroku, nie zaœ wielkimi skokami. Dlatego te¿ podobnie jak badania behawioralne, równie¿ terapia behawioralna jest podobna do budowania piramid.

ZASADA  3. Dzieci autystyczne mają zdolnoœæ uczenia się tak jak inni ludzie, jeżli znajduj¹ siê w specjalnie dla nich przystosowanym środowisku.
Specjalne œrodowisko ró¿ni siê od normalnego tylko na tyle, aby sta³o siê bardziej funkcjonalne dla dzieci. Sk³ada siê ono z miejsc, w których dzieci przebywaj¹ na codzieñ (tzn. z domu, przedszkola, szko³y - nie zaœ ze szpitala czy kliniki). W takim œrodowisku zapotrzebowanie na wykonanie jakiegoœ zachowania przez dziecko powinno byæ bardziej wyraŸne. Równie¿ konsekwencje zachowania powinny byæ wyraŸne i zrozumia³e dla dziecka. Dzieci autystyczne w wieku przedszkolnym dokonuj¹ wyraŸnych postêpów w takim œrodowisku, czego dowodz¹ m.in. badania Lovaasa (1987).

ZASADA  4. To, że dzieci autystyczne ponosz¹ porażki w normalnym œrodowisku, a odnosz¹ sukcesy w specjalnym œrodowisku wskazuje na to, że ich problemy mog¹ byæ widziane raczej jako niedopasowanie pomiêdzy ich systemem nerwowym a normalnym œrodowiskiem, ni¿ jako choroba.
Z powodu dramatycznej natury problemów dzieci autystycznych badacze sk³aniali siê ku równie dramatycznym wyjaœnieniom tych problemów. Obecnie problemy te s¹ przypisywane niewyleczalnemu, organicznemu uszkodzeniu mózgu (DeMyer, 1981). Od lat 40-tych do wczesnych 60-tych problemy by³y przypisywane rodzicom, którzy byli uwa¿ani za skrajnie wrogich. Widzenie problemów dzieci jako niedopasowanie pomiêdzy odmiennym, aczkolwiek niekoniecznie chorym, systemem nerwowym a przeciêtnym œrodowiskiem jest mniej dramatyczne, ale wydaje siê byæ bardziej zgodne z danymi (Lovaas, 1988).

3. Porównanie teorii behawioralnej z teoriami tradycyjnymi.

Dla dalszego wyjaœnienia podejœcia behawioralnego Lovaas i Smith porównuj¹ je z podejœciami tradycyjnymi. Jak ju¿ wspomniano wczeœniej, teorie te zak³adaj¹ istnienie pewnej chorej struktury, odpowiedzialnej za zaburzone zachowania dzieci. Sposobem na to, by dziecko zaczê³o ¿yæ i rozwijaæ siê normalnie, jest dostanie siê do jego wnêtrza i wyleczenie tej chorej struktury ("autyzmu"). Dla terapeutów zorientowanych medycznie jest to struktura neurologiczna, a leczenie poci¹ga za sob¹ farmakoterapiê, operacje chirurgiczne lub inne interwencje medyczne. Dla terapeutów psychodynamicznych t¹ jednostk¹ jest "ja" lub "ego", które musi byæ znormalizowane przez powstrzymanie siê od wywierania nacisku na chore dziecko, przez akceptowanie go i wchodzenie z nim w relacje poprzez zabawê i fantazjê, tak ¿eby "ma³a szczelina w autystycznych drzwiach" mog³a zostaæ otwarta. Ta szczelina mog³aby póŸniej pozwoliæ na wynurzenie siê "ja" i umo¿liwi³aby rodzicom i nauczycielom oddzia³ywanie na tê zdrow¹ czêœæ dziecka, a¿ do osi¹gniêcia prawid³owego rozwoju (Bettelheim, 1967). Podobnie inne podejœcie terapeutyczne - holding (Tinbergen, Tinbergen, 1983) - opiera siê na pogl¹dzie, ¿e wiêŸ ("bonding") pomiêdzy matk¹ a dzieckiem autystycznym zosta³a zerwana. Terapia polega na wymuszonym przytulaniu dziecka w celu zakomunikowania mu, ¿e matka jest do jego dyspozycji, by ul¿yæ jego lêkowi i gniewowi, ¿eby spowodowaæ "rozbicie autystycznej obrony" (Welch, 1987).
W przeciwieñstwie do tych teorii podejœcie behawioralne sugeruje, ¿e mo¿e nie istnieæ ¿aden intrapsychiczny konflikt do rozwi¹zania, ¿adne przeciwstawne si³y, ¿aden gniew i ¿aden lêk przed odrzuceniem, poniewa¿ dziecko nigdy nie zna³o innego stanu.
Równie¿ psychologowie zorientowani poznawczo lub terapeuci mowy pracuj¹ nad stymulowaniem pewnych hipotetycznych struktur neurologicznych, które powodowa³yby rozwój mowy lub innych "wy¿szych procesów umys³owych", które z kolei kreowa³yby i ukierunkowywa³y nowe zachowania. Terapeuci psychoruchowi tak¿e skupiaj¹ siê na jednym aspekcie zachowania dziecka (aktywnoœci fizycznej) i stawiaj¹ hipotezê, ¿e neurologiczne lub motywacyjne procesy mog¹ byæ przez to aktywizowane lub normalizowane.
Jakkolwiek ró¿norodne mog³oby siê wydawaæ powy¿sze systemy terapeutyczne i le¿¹ce u ich podstaw za³o¿enia teoretyczne, to wszystkie one bazuj¹ na wierze w istnienie pewnych istotnych teoretycznych zmiennych, które poddane nawet krótkotrwa³ej terapii w sztucznym œrodowisku, powinny radykalnie i na sta³e poprawiæ funkcjonowanie dziecka autystycznego we wszystkich sferach. Takie podejœcie pozwala zaanga¿owaæ tylko ograniczon¹ liczbê profesjonalistów do terapii, umieœciæ j¹ w klinice lub szpitalu, z dala od spo³ecznoœci dziecka, i ograniczyæ liczbê godzin kontaktu terapeutycznego. Gdyby uda³o siê znaleŸæ potwierdzenie dla tego podejœcia, przynios³oby ono z pewnoœci¹ praktyczne korzyœci. Ale nie zebrano jak dot¹d danych popieraj¹cych to podejœcie, a dowody z badañ behawioralnych przecz¹ mu. Zamiast tego badania sugeruj¹, ¿e terapie psychodynamiczne mog¹ zmieniæ tylko afekt, interwencje skoncentrowane na jêzyku mog¹ zmieniæ tylko zdolnoœci jêzykowe, interwencje psychoruchowe mog¹ zmieniæ tylko umiejêtnoœci ruchowe, etc. Ponadto zmiany te mog¹ nie przenieœæ siê ze œrodowiska, w którym by³y wprowadzone do œrodowiska codziennego lub na ludzi, którzy kontaktuj¹ siê z dzieckiem w tym œrodowisku (chyba, ¿e podejmie siê odpowiednie kroki dla dokonania takiego transferu).
Ró¿nicê pomiêdzy behawioraln¹ a tradycyjnymi teoriami mo¿na przedstawiæ w terminologii technicznej. Terapia behawioralna koncentruje siê na kontroli wzmocnieñ (reinforcement control), powoduj¹cej zmiany w zachowaniu przez manipulowanie jego konsekwencjami. Celem terapii jest kszta³towanie du¿ej liczby zachowañ adaptacyjnych (afektywnych, lingwistycznych, spo³ecznych, etc.) poprzez wzmacnianie stopniowych przybli¿eñ do zachowañ po¿¹danych i uczenie coraz bardziej z³o¿onego ró¿nicowania pomiêdzy sytuacjami. Tradycyjne terapie koncentruj¹ siê natomiast na kontroli bodŸcowej (stimulus control), w której manipuluje siê zmiennymi poprzedzaj¹cymi zachowanie. Okazywanie mi³oœci i akceptacji, holding, wysi³ki w celu zaaran¿owania sytuacji, w której dziecko bêdzie mówi³o, æwiczenia fizyczne - wszystko to s¹ przyk³ady prób zastosowania kontroli bodŸcowej. Reasumuj¹c, terapia behawioralna celuje w budowaniu zachowañ, natomiast terapie tradycyjne we wskazywaniu zachowañ (informowaniu dziecka, co ma zrobiæ). Z pewnoœci¹ wskazywanie zachowañ jest procedur¹ szybsz¹ ni¿ budowanie zachowañ, jednak z behawioralnego punktu widzenia g³ównym problemem przy wskazywaniu zachowañ poprzez procedurê kontroli bodŸcowej jest to, ¿e nie jest ona skuteczna przy uczeniu zachowañ nowych. Kontrola bodŸcowa mo¿e zmieniæ zachowanie tylko wtedy, gdy istnieje ju¿ zachowanie, które mo¿na kontrolowaæ, a to zdaje siê nie mieæ miejsca w przypadku dzieci autystycznych. Dzieci autystyczne diagnozuje siê bowiem na podstawie posiadania niewielkich lub braku w ogóle zachowañ spo³ecznych, jêzyka, umiejêtnoœci samoobs³ugi, etc. Tak wiêc terapeuci behawioralni spodziewaj¹ siê, ¿e procedury kontroli bodŸcowej by³yby nieefektywne w przypadku wiêkszoœci dzieci autystycznych.
Dla zilustrowania problemów z kontrol¹ bodŸcow¹ rozwa¿my sytuacjê, w której nauczycielka k³adzie kredki i ksi¹¿eczkê do kolorowania na stole przed dzieckiem autystycznym, siada naprzeciwko niego, nawi¹zuje dobry kontakt wzrokowy i mówi z przyjaznym uœmiechem: "Pokoloruj". Nauczycielka ma intencjê za pomoc¹ tych bodŸców (uœmiechu, ksi¹¿eczki do kolorowania, proœby) doprowadziæ do behawioralnych zmian, z których dziecko mo¿e wynieœæ emocjonalny lub intelektualny postêp, taki jak zwiêkszone zainteresowanie œrodowiskiem, ekspresja kreatywnoœci, etc. W terminologii behawioralnej nauczycielka próbuje zasygnalizowaæ, poinstruowaæ lub w inny sposób zakomunikowaæ coœ dziecku poprzez procedurê kontroli bodŸcowej. G³ówn¹ podstaw¹ dla takiej strategii uczenia jest prawdopodobnie to, ¿e jest ona skuteczna z normalnymi dzieæmi. Jednak z dzieæmi autystycznymi prawdopodobnie spowoduje ona jedn¹ z nastêpuj¹cych reakcji:
a) dziecko mo¿e nadal siedzieæ przy stole zaanga¿owane w zachowania autostymulacyjne, np. trzepotanie rêkami,
b) dziecko mo¿e zastosowaæ siê do instrukcji,
c) dziecko mo¿e przewróciæ stół i spróbowaæ ugryźć nauczycielkê, chwilowo przerywaj¹c jej wysi³ki.
W pierwszym i prawdopodobnie najczêstszym przypadku kontrola bodŸcowa jest nieobecna (tzn. bodŸce s¹ neutralne lub niefunkcjonalne). W drugim przypadku pewna kontrola bodŸcowa zosta³a ustanowiona, jednak nie jest pewne, czy nast¹pi postêp w przysz³oœci. W trzecim przypadku kontrola bodŸcowa równie¿ zosta³a ustanowiona, ale spowodowa³a zachowania, które s¹ przeciwne do tego, co zamierza³a nauczycielka (prawdopodobnie dlatego, ¿e zachowania te zosta³y wczeœniej ukszta³towane i wzmocnione poprzez negatywne wzmocnienie - unikanie sesji uczenia siê). Nauczycielka w ten sposób u¿ywa ³atwo zrozumia³ej, zdroworozs¹dkowej interwencji, która ma tê zaletê, ¿e jest poparta przez doœwiadczenie z innymi, bardziej przeciêtnymi dzieæmi i przez ró¿ne tradycyjne teorie rozwoju dzieci. Jednak¿e rezultaty takiej interwencji s¹ prawdopodobnie rozczarowuj¹ce, jako ¿e nie ma empirycznych danych z kontrolowanych eksperymentów wskazuj¹cych na to, ¿e dzieci autystyczne czerpi¹ korzyœci z tego typu interwencji. Dla kontrastu, interwencja behawioralna wymaga wiêkszej technicznej wiedzy dotycz¹cej kontroli bodŸcowej i wzmocnieñ. Dlatego te¿ jest ona trudniejsza do zrozumienia i wprowadzenia w ¿ycie, ale jest bli¿sza rozwi¹zaniu problemów prezentowanych przez dzieci autystyczne.

Budowanie systemu motywacyjnego

Autyzm to zaburzenie rozwojowe, które pojawia się we wczesnym dzieciństwie, zwykle przed upływem 3 roku życia. Występuje u 15-ga dzieci na 10 000 urodzeń, zdecydowanie częściej u chłopców niż u dziewczynek. W niektórych przypadkach autyzm ujawnia się już u dzieci w wieku niemowlęcym. Dzieci te nie nawiązują kontaktu wzrokowego, nie odwzajemniają uśmiechu, bronią się przed dotykiem, nie lubią przytulać się do osób bliskich, często wpatrują się w przestrzeń. U większości dzieci dotkniętych autyzmem problem staje się widoczny około drugiego roku życia dziecka, gdy ujawniają się zaburzenia mowy, brak umiejętności zabawy, nawiązywania kontaktów społecznych. Najczęściej jednak niepokój rodziców budzi brak rozwoju mowy, dopiero wówczas poszukują oni pomocy specjalistów. Diagnozę, że dziecko ma autyzm stawia się wtedy, gdy występuje u niego zespół złożony z trzech głównych typów zaburzeń zachowania. Są to:

·         zaburzenia interakcji społecznych, czyli brak umiejętności nawiązywania kontaktu z rówieśnikami, brak umiejętności wspólnej zabawy, brak emocjonalnej wzajemności oraz unikanie kontaktu wzrokowego i fizycznego,

·         zaburzenia komunikacji, czyli opóźniony rozwój mowy, brak umiejętności wykorzystywania mowy do porozumiewania się, kompulsywne, natrętne zadawanie pytań, jak również echolalia - powta...