Wytyczne GINA 2006.doc

Skróty:
DPI - inhalator proszkowy,
FEV1 - natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa,
GINA - Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy,
GKS - glikokortykosteroidy,
ITS - immunoterapia swoista,
LABA - długo działające beta2-mimetyki wziewne,
MDI - inhalator ciśnieniowy z dozownikiem,
PEF - szczytowy przepływ wydechowy

Cele skutecznego leczenia astmy to:
1) osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów
2) utrzymanie normalnej aktywności życiowej, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych
3) utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego
4) zapobieganie zaostrzeniom astmy
5) unikanie skutków niepożądanych stosowanych leków przeciwastmatycznych
6) niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy.

Kontrolę astmy można uzyskać, stosując leczenie przeciwzapalne i znosząc skurcz oskrzeli, a tym samym dolegliwości z nim związane. Ważne jest też wczesne wyeliminowanie narażenia na czynniki uczulające drogi oddechowe, gdyż sprzyja to kontroli astmy i może zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przeciwastmatyczne. Długotrwałe narażenie na czynniki uczulające (np. w astmie zawodowej) może natomiast doprowadzić do nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Ocenę stopnia kontroli astmy, od którego zależą ewentualne modyfikacje stosowanego leczenia, ułatwia prowadzenie przez chorego dzienniczka, w którym odnotowuje on występowanie objawów, zużycie leków doraźnych oraz wyniki domowych pomiarów PEF (jeśli to możliwe i wskazane w danym przypadku). Powinno się również sprawdzać, czy pacjent przestrzega zaleceń dotyczących przyjmowania leków i zmniejszenia ekspozycji na czynniki ryzyka, gdyż wielu chorych leczonych przewlekle nie stosuje się do zaleceń. Przyczyny tego to m.in.:
1) czynniki związane ze stosowanymi lekami, takie jak trudności z używaniem inhalatorów, uciążliwe schematy stosowania leków, skutki uboczne, koszt leków, uprzedzenie do określonego leku, duża odległość do najbliższej apteki
2) niezrozumienie zaleceń
3) rozczarowanie dotychczasowymi kontaktami ze służbą zdrowia
4) obawy przemilczane lub nieprzedyskutowane z lekarzem
5) nierealne oczekiwania
6) nieodpowiednie przeszkolenie pacjenta lub monitorowanie kontroli astmy
7) niedocenianie ciężkości choroby.

Identyfikacja i zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka

Alergeny wewnątrz pomieszczeń

Do alergenów występujących wewnątrz pomieszczeń (mieszkań i in.) należą m.in. alergeny roztoczy kurzu domowego, zwierząt mających sierść, karaluchów i grzybów. Uczulenie na roztocze kurzu domowego jest częste. Całkowita eliminacja narażenia na alergeny roztoczy nie jest możliwa, a żadna z metod dotychczas stosowanych w celu zmniejszenia ekspozycji nie powoduje zmniejszania objawów astmy u chorych dorosłych.

Nie jest również możliwe całkowite wyeliminowanie ekspozycji na alergeny domowych zwierząt mających sierść, ponieważ występują one powszechnie, również poza mieszkaniami, na przykład w szkołach czy środkach transportu publicznego. Niemniej jednak zaleca się usunięcie zwierzęcia z mieszkania, choć może upłynąć wiele miesięcy, zanim stężenie nagromadzonego alergenu się zmniejszy. Skuteczność kliniczna tych i innych interwencji nie została udowodniona. Metody zmniejszania ekspozycji na alergeny karaluchów obejmują: usuwanie kryjówek karaluchów przez uszczelnianie szpar w ścianach i podłodze, zmniejszanie wilgotności i dostępu do żywności, środki chemiczne oraz pułapki.

Metody te są jednak tylko częściowo skuteczne w zmniejszaniu ilości nagromadzonych alergenów [C]. Narażenie na alergeny grzybów zwiększa częstość zaostrzeń astmy. Najlepszym sposobem zmniejszenia liczby zarodników grzybów jest usunięcie lub wyczyszczenie spleśniałych przedmiotów. Nie powinno się dopuszczać do zawilgocenia pomieszczeń.

Alergeny środowiska zewnętrznego

Całkowite wyeliminowanie narażenia na alergeny środowiska zewnętrznego, takie jak pyłki roślin i pleśnie, nie jest możliwe; można je tylko zmniejszyć, zamykając okna i drzwi oraz pozostając w domu, kiedy stężenie pyłków roślin i pleśni jest największe.

Dym tytoniowy

Konieczne jest unikanie czynnego i biernego palenia tytoniu, ponieważ dym tytoniowy nasila objawy astmy, powoduje długotrwałe upośledzenie czynności płuc, a nawet zmniejsza skuteczność GKS [B].

Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono związek zanieczyszczeń powietrza, takich jak ozon, tlenki azotu, kwaśne aerozole i pyły, z występowaniem objawów lub zaostrzeń astmy. Wystąpieniu zaostrzeń astmy mogą sprzyjać warunki pogodowe, na przykład burze, poprzez zwiększenie ilości kurzu, innych zanieczyszczeń powietrza i aeroalergenów oraz zmiany temperatury lub wilgotności powietrza. Chorzy z astmą kontrolowaną na ogół nie muszą unikać narażenia na te zanieczyszczenia, natomiast chorym z astmą trudną zaleca się m.in. unikanie natężonej aktywności fizycznej, gdy powietrze jest zimne, suche lub bardzo zanieczyszczone, unikanie palenia tytoniu i przebywania w zadymionych pomieszczeniach oraz pozostawanie wewnątrz pomieszczeń, w których parametry powietrza są pod kontrolą.

Narażenia zawodowe

Wczesne wykrycie zawodowych czynników uczulających i przerwanie dalszego narażenia osoby uczulonej jest ważne zarówno dla zapobiegania astmie zawodowej, jak i jej leczenia [B]. Gdy uczulenie na alergen zawodowy już się rozwinęło, objawy astmy występują przy ekspozycji na daną substancję w bardzo małym stężeniu, a zaostrzenia stają się coraz cięższe. Przykładem skutecznej eliminacji narażenia zawodowego jest używanie przez osoby uczulone na lateks rękawiczek hipoalergicznych.

Żywność i dodatki do żywności

Uczulenie na pokarm jest rzadkim czynnikiem zaostrzającym astmę i występuje głównie u małych dzieci. Nie powinno się zalecać unikania określonego pokarmu, dopóki nie udowodni się alergii (zwykle metodą doustnej podwójnie ślepej próby prowokacyjnej); natomiast gdy alergia na pokarm zostanie potwierdzona, unikanie alergenu pokarmowego może zmniejszyć częstość zaostrzeń astmy [D]. Opisywano ciężkie zaostrzenia astmy wywoływane przez siarczyny, stosowane jako środki konserwujące na przykład w wyrobach z ziemniaków, krewetkach, suszonych owocach, piwie i winie oraz lekach.

Leki

Kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wywoływać ciężkie zaostrzenia astmy, dlatego chorzy z nadwrażliwością na te leki nie powinni ich przyjmować. Trzeba pamiętać, że skurcz oskrzeli mogą wywołać beta-blokery, nawet stosowane w postaci kropli do oczu [A].

Grypa Zaleca się coroczne szczepienie chorych na astmę przeciwko grypie.

Stres emocjonalny

Skrajne wyrażanie emocji (śmiech, płacz, złość lub lęk) czy zaburzenia psychiczne (np. napady paniki) mogą prowadzić do hiperwentylacji i hipokapni, z następczym skurczem oskrzeli.

Inne czynniki

Przyczyną objawów i zaostrzeń astmy mogą być pewne choroby współistniejące, takie jak nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych i refluks żołądkowo-przełykowy, a także stany fizjologiczne, takie jak miesiączka i ciąża (p. niżej).

Ocena kontroli astmy, leczenie w celu jej osiągnięcia i monitorowanie

Ocena kontroli astmy

U każdego pacjenta powinno się ocenić aktualne leczenie, przestrzeganie zaleceń oraz stopień kontroli astmy. Do oceny kontroli astmy można wykorzystać uproszczony schemat rozpoznawania astmy kontrolowanej, częściowo kontrolowanej i niekontrolowanej, przedstawiony na rycinie 1. Opracowano też inne złożone wskaźniki kontroli, na przykład Asthma Control Test (Test Kontroli Astmy), Asthma Control Questionnaire, Asthma Therapy Assessment Questionnaire i Asthma Control Scoring System.

Leczenie w celu osiągnięcia kontroli astmy

Leki przeciwastmatyczne

Leki stosowane w leczeniu astmy dzieli się na leki kontrolujące chorobę i leki doraźne.
Leki kontrolujące chorobę są to leki przyjmowane regularnie, codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymywać kontrolę astmy przewlekłej głównie dzięki działaniu przeciwzapalnemu. Zalicza się do nich:
1) glikokortykosteroidy wziewne - leki preferowane, obecnie najskuteczniejsze leki przeciwzapalne do stosowania w astmie przewlekłej
2) leki przeciwleukotrienowe - antagoniści receptora leukotrienowego CysLT1 (montelukast, zafirlukast) i inhibitor 5-lipooksygenazy (zileuton )
3) długo działające beta2-mimetyki wziewne (LABA: formoterol, salmeterol)
4) teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu - mniej skuteczna
5) kromony (kromoglikan sodu, nedokromil sodu) - mało skuteczne u dorosłych
6) długo działające beta2-mimetyki doustne - o powolnym uwalnianiu, wyjątkowo
7) przeciwciało anty-IgE (omalizumab) - aktualnie wskazane w ciężkiej astmie alergicznej ze zwiększonym stężeniem IgE w osoczu
8) GKS stosowane ogólnoustrojowo, przede wszystkim doustnie (metyloprednizolon, prednizolon, prednizon), wyjątkowo pozajelitowo - długotrwałe stosowanie (tzn. >2 tygodnie) może być konieczne w bardzo źle kontrolowanej astmie
9) doustne leki przeciwalergiczne (np. tranilast [w Polsce niedostępny]) - są mało skuteczne i ich rola w leczeniu astmy nie jest ustalona

Leki doraźne są to szybko działające leki rozszerzające oskrzela, które znoszą skurcz oskrzeli i towarzyszące mu ostre objawy. Zwiększenie ich zużycia, zwłaszcza w ciągu dnia, sygnalizuje pogarszanie się kontroli astmy i wskazuje na potrzebę zweryfikowania leczenia. Do tej grupy należą:
1) szybko działające beta2-mimetyki wziewne (np. salbutamol, fenoterol, ew. formoterol) - leki preferowane
2) GKS stosowane ogólnoustrojowo, głównie doustnie, ewentualnie dożylnie - odgrywają ważną rolę w leczeniu ciężkich zaostrzeń astmy
3) leki cholinolityczne (bromek ipratropium) - mniej skuteczne niż szybko działające beta2-mimetyki wziewne
4) teofilina - w postaci krótko działającej może być stosowana w celu zniesienia objawów astmy, natomiast jej stosowanie w leczeniu zaostrzeń astmy budzi kontrowersje;

5) szybko działające beta2-mimetyki doustne - stosowane rzadko, gdy chory nie może przyjmować leków wziewnie.

Leki można podawać wziewnie za pomocą:
1) inhalatorów
   a) ciśnieniowych z dozownikiem (MDI) - ich używanie wymaga dobrej koordynacji wyzwolenia dawki leku z dozownika i wykonania wdechu
   b) MDI wyzwalanych wdechem - dawka leku zostaje uwolniona przez wdech chorego
   c) proszkowych (DPI) - na ogół są łatwiejsze w użyciu niż MDI, ale wymagają pewnego minimalnego przepływu wdechowego, a ich stosowanie może być trudne dla niektórych chorych
   d) "miękkiego" aerozolu - wymagają mniejszej koordynacji wyzwolenia dawki leku i wykonania wdechu
2) nebulizatorów, w zaostrzeniach astmy leczonych w szpitalu.
 

Inne metody - Zastosowanie immunoterapii swoistej (ITS) powinno się rozważać u dorosłego chorego na astmę atopową dopiero wówczas, gdy pomimo ścisłego unikania czynników środowiskowych i odpowiedniego leczenia farmakologicznego nie udało się uzyskać kontroli astmy.

Stopnie leczenia

Wybór leków zależy od aktualnego stopnia kontroli astmy u danego pacjenta i od dotychczasowego leczenia. Wyróżniono 5 stopni leczenia odzwierciedlających jego intensywność (ryc. 2). U większości dotychczas nieleczonych chorych z utrzymującymi się objawami astmy terapię rozpoczyna się od stopnia 2, ewentualnie od stopnia 3, jeśli ocenia się astmę jako bardzo źle kontrolowaną. Na każdym stopniu leczenia powinno się stosować leki doraźne w celu szybkiego zniesienia objawów podmiotowych. Jednakże zbyt częste przyjmowanie przez chorego leku doraźnego wskazuje na niepełną kontrolę astmy i konieczność zintensyfikowania leczenia kontrolującego chorobę.

Stopień 1

Leczenie stopnia 1, polegające na stosowaniu wyłącznie leku doraźnego (najlepiej szybko działającego beta2-mimetyku wziewnego [A]) przyjmowanego w razie potrzeby, jest zarezerwowane dla dotychczas nieleczonych chorych, u których objawy (kaszel, świsty, duszność) w ciągu dnia występują rzadko, tzn. nie częściej niż 2 razy w tygodniu, a jeśli występują w nocy, to jeszcze rzadziej, i trwają krótko (tylko przez kilka godzin) - sytuacja taka odpowiada astmie kontrolowanej (ryc. 1). Pomiędzy napadami astmy chory nie ma objawów, astma nie budzi go w nocy, a czynność płuc jest prawidłowa. Jeśli objawy występują częściej lub okresowo się nasilają, chory wymaga, oprócz leczenia doraźnego, regularnego przyjmowania leków kontrolujących (p. stopień 2 lub wyższy) [B].

Skurcz oskrzeli wywoływany przez wysiłek fizyczny
U wielu chorych wysiłek fizyczny wywołuje objawy astmy, a u niektórych jest ich jedyną przyczyną. Skurcz oskrzeli zwykle rozwija się w ciągu 5-10 minut po zakończeniu wysiłku, rzadko podczas wysiłku. U chorego występują typowe objawy astmy, a niekiedy uciążliwy kaszel, który ustępuje samoistnie w ciągu 30-45 minut. Występowanie powysiłkowego skurczu oskrzeli często jednak świadczy o tym, że astma nie jest dobrze kontrolowana, a intensyfikacja leczenia kontrolującego na ogół prowadzi do zmniejszenia objawów wywoływanych przez wysiłek fizyczny. Jeśli poza występowaniem powysiłkowego skurczu oskrzeli astma jest dobrze kontrolowana lub gdy jest to jedyny przejaw astmy - zaleca się przyjmowanie szybko działającego beta2-mimetyku wziewnego (o krótkim [np. salbutamol] albo długim czasie działania [formoterol]) przed wysiłkiem, a w czasie wysiłku - w celu zniesienia objawów, które już wystąpiły. Alternatywnie można profilaktycznie stosować leki przeciwleukotrienowe lub kromony [A]. Częstość występowania i nasilenie powysiłkowego skurczu oskrzeli można zmniejszyć poprzez trening i odpowiednią rozgrzewkę [B].

Stopień 2

Leczenie od stopnia 2 wzwyż polega na stosowaniu leków doraźnych w połączeniu z lekami kontrolującymi. Lekami kontrolującymi pierwszego wyboru w stopniu 2 są GKS wziewne w małej dawce [A], a alternatywnymi - leki przeciwleukotrienowe [A], szczególnie u chorych nietolerujących GKS wziewnych.

Stopień 3

W stopniu 3 lekami kontrolującymi pierwszego wyboru są GKS wziewne w małej dawce w połączeniu z wziewnym beta2-mimetykiem długo działającym (LABA), w jednym inhalatorze lub oddzielnych inhalatorach [A]. Zaleca się zwiększenie dawki GKS dopiero wówczas, gdy w ciągu 3-4 miesięcy nie osiągnie się kontroli astmy [A]. Formoterol (beta2-mimetyk działający szybko i długo) może być stosowany zarówno regularnie (jako drugi lek kontrolujący), jak i do doraźnego opanowywania objawów, ale zawsze w połączeniu z GKS wziewnym, najlepiej w jednym inhalatorze (nigdy w monoterapii!). Stosowanie formoterolu z budezonidem z jednego inhalatora do leczenia doraźnego i przewlekłego zmniejsza częstość zaostrzeń i poprawia kontrolę astmy [A].
Alternatywne metody leczenia to:
1) zwiększenie dawki GKS wziewnego do średniej [A]
2) połączenie GKS wziewnego w małej dawce z lekiem przeciwleukotrienowym [A]
3) połączenie GKS wziewnego w małej dawce z teofiliną w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu w małej dawce [B].

Stopień 4

Chorych, u których nie udaje się uzyskać kontroli astmy pomimo leczenia stopnia 3, trzeba ponownie zbadać pod kątem innych chorób lub przyczyn astmy trudnej. Leczenie stopnia 4 polega na stosowaniu, oprócz leków doraźnych, co najmniej 2 leków kontrolujących, a ich wybór zależy od tego, jakie leki zastosowano wcześniej, w stopniu 2 i 3. Preferuje się GKS wziewne w średniej lub dużej dawce w połączeniu z LABA. U większości chorych korzyść ze zwiększenia dawki GKS wziewnego ze średniej do dużej jest stosunkowo niewielka [A]; takie leczenie powinno się stosować tylko na próbę przez 3-6 miesięcy, gdy nie udało się uzyskać kontroli astmy za pomocą GKS wziewnego w średniej dawce w połączeniu z LABA i trzecim lekiem kontrolującym (np. lekiem przeciwleukotrienowym lub preparatem teofiliny o przedłużonym uwalnianiu) [B]. Trzeba pamiętać, że długotrwałe stosowanie GKS wziewnych w dużej dawce wiąże się ze zwiększonym ryzykiem skutków niepożądanych.

Dodanie leku przeciwleukotrienowego do GKS wziewnego stosowanego w średniej lub dużej dawce również przynosi korzyści [A], ale zwykle mniejsze niż dodanie LABA [A]. Dodanie małej dawki teofiliny w postaci o przedłużonym uwalnianiu do GKS wziewnego w średniej lub dużej dawce i LABA również może być korzystne [B].

Stopień 5

Gdy astma pozostaje bardzo źle kontrolowana (ograniczenie aktywności życiowej w ciągu dnia i częste zaostrzenia) pomimo leczenia stopnia 4, można dodatkowo zastosować GKS doustne [D], pamiętając o konieczności zapobiegania poważnym ogólnoustrojowym działaniom niepożądanych [A]. U chorych na astmę alergiczną niekontrolowaną pomimo stosowania GKS wziewnych w dużej dawce lub GKS doustnych, dodanie przeciwciała anty-IgE poprawia kontrolę choroby [A].

Leczenie w celu utrzymania kontroli astmy

Po osiągnięciu kontroli astmy konieczne jest ciągłe monitorowanie w celu utrzymania kontroli i określenia najniższego stopnia i najmniejszych skutecznych dawek leków. Astma jest chorobą o zmieniającym się nasileniu, dlatego trzeba też okresowo dostosowywać leczenie w odpowiedzi na utratę kontroli, o czym świadczy nasilenie się objawów lub wystąpienie zaostrzenia. Częstość wizyt u lekarza zależy od wyjściowej ciężkości choroby i zakresu współpracy pacjenta. Zwykle wizyta kontrolna odbywa się w 1-3 miesięcy po pierwszej wizycie, a potem co 3 miesiące, natomiast po zaostrzeniu - w ciągu 2 tygodni do miesiąca [D].
Trzeba pamiętać, że większość leków kontrolujących powoduje poprawę stanu klinicznego w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia, natomiast pełny efekt można zaobserwować dopiero po upływie 3-4 miesięcy, a w przypadku astmy ciężkiej i długo niedostatecznie leczonej - jeszcze później.

Zmniejszanie intensywności leczenia

Zanim się podejmie próbę zmniejszenia intensywności leczenia, należy to uzgodnić z pacjentem, po uświadomieniu mu zwiększonego ryzyka nawrotu objawów i wystąpienia zaostrzenia. Postępowanie zależy od tego, dzięki jakiemu leczeniu osiągnięto kontrolę astmy (tab. 3). Jeśli astma jest dobrze kontrolowana przy stosowaniu najmniejszej dawki leku kontrolującego, a objawy nie nawróciły przez rok, wówczas można podjąć próbę całkowitego odstawienia leku kontrolującego [D].

Tabela 3. Sposoby zmniejszania intensywności leczenia astmy po osiągnięciu kontroli choroby zalecane w Raporcie GINA 2006

GKS - glikokortykosteroid, LABA - długo działający beta2-mimetyk wziewny

Intensyfikacja leczenia

W razie nasilenia objawów astmy można zastosować:
1) szybko działający beta2-mimetyk wziewny (o krótkim [np. salbutamol] albo długim czasie działania [formoterol]) - zapewni przejściową poprawę do czasu zniknięcia przyczyny nasilenia objawów. Jeśli intensywniejsze leczenie doraźne jest konieczne przez więcej niż 1-2 dni, to trzeba przeanalizować leczenie kontrolujące i rozważyć jego intensyfikację.
2) GKS wziewny w dawce zwiększonej co najmniej 4-krotnie, przez 7-14 dni - równie skuteczne jak krótkotrwałe leczenie GKS doustnym [A]
3) GKS wziewny w połączeniu z szybko i długo działającym beta2-mimetykiem wziewnym (formoterolem) w jednym inhalatorze, w celu jednoczesnego znoszenia objawów i uzyskania kontroli astmy.

Leczenie zaostrzenia polega na stosowaniu beta2-mimetyku wziewnego w dużych dawkach i GKS podawanego doustnie lub dożylnie (p. niżej). Po opanowaniu zaostrzenia zwykle można podjąć leczenie podtrzymujące na poziomie sprzed zaostrzenia. Jeśli natomiast zaostrzenie było efektem stopniowej utraty kontroli choroby, może to świadczyć o niewystarczającej skuteczności dotychczasowego leczenia przewlekłego. W takiej sytuacji trzeba rozważyć możliwe przyczyny nieskuteczności i stopniowe intensyfikowanie leczenia.

Astma trudna

U niektórych chorych pomimo właściwego leczenia lekami doraźnymi w połączeniu z co najmniej 2 lekami kontrolującymi nie udaje się uzyskać kontroli astmy; można u nich rozpoznać astmę trudną. W takich przypadkach należy przede wszystkim dążyć do ustalenia przyczyny nieskuteczności leczenia:
1) upewnić się co do rozpoznania astmy, m.in. wykluczyć POChP, dysfunkcję fałdów głosowych
2) ocenić, czy chory przestrzega zaleceń co do leczenia (przyczyny - p. wyżej)
...