na podstawieExecutive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failureThe Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiologywww.escardio.orgData utworzenia: 10.10.2005Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2005/06
Członkowie Grupy Roboczej M.S. Nieminen (przewodniczący), M. Böhm, M.R. Cowie, H. Drexler, G.S. Filippatos, G. Jondeau, Y. Hasin, J. Lopez-Sendon, A. Mebazaa, M. Metra, A. Rhodes, K. Swedberg Komitet ds. Wytycznych Praktyki S.G. Priori, M.A. Garcia, J.J. Blanc, A. Budaj, M.R. Cowie, V. Dean, J. Deckers, E.F. Burgos, J. Lekakis, B. Lindahl, G. Mazzotta, J. Morais, A. Oto, O.A. Smiseth Recenzenci M.A. Alonso Garcia (koordynator), K. Dickstein, A. Albuquerque, P. Conthe, M. Crespo-Leiro, R. Ferrari, F. Follath, A. Gavazzi, U. Janssens, M. Komajda, J. Morais, R. Moreno, M. Singer, S. Singh, M. Tendera, K. Thygesen; ESC Committee for Practice Guideline (CPG)
(Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy skrótowe opracowanie wytycznych, zawierające informacje najistotniejsze dla praktyki klinicznej. Przy zaleceniach podano w nawiasach kwadratowych ich siłę i stopień wiarygodności danych, używając klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1. Pominięto leki niedostępne w Polsce.)
Zestawienie skrótów
ACE (angiotensin converting enzyme) - konwertaza angiotensyny AF (atrial fibrillation) - migotanie przedsionków AV (atrio-ventricular) - przedsionkowo-komorowy CI (cardiac index) - wskaźnik sercowy CPAP (continuous positive airway pressure) - ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych EKG - elektrokardiogram FiO2 - stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej IABP (intra-aortic balloon pump) - kontrapulsacja wewnątrzaortalna MR (mitral regurgitation) - niedomykalność zastawki mitralnej NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation) - wentylacja nieinwazyjna z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych OCŻ - ośrodkowe ciśnienie żylne ONS - ostra niewydolność serca PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) - ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych PEEP (positive end-expiratory pressure) - dodatnie ciśnienie końcowowydechowe rtPA (recombined tissue plasminogen activator) - rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu SaO2 (arterial saturation of haemoglobin with oxygen) - wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej SvO2 (venous saturation of haemoglobin with oxygen) - wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi żylnej SVT (supraventricular tachycardia) - częstoskurcz nadkomorowy TK - tomografia komputerowa VSR (ventricular septal rupture) - pęknięcie przegrody międzykomorowej
Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych
klasa (siła) zalecenia
I
dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję - przyp. red.)
II
dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa
dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością
IIb
użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie
III
dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji - przyp. red.)
stopień wiarygodności danych
A
dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
B
dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji
C
uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów
Definicja i postaci kliniczne
· Ostrą niewydolność serca (ONS) definiuje się jako szybkie pojawienie się podmiotowych i przedmiotowych objawów nieprawidłowej czynności serca, związanej z dysfunkcją skurczową lub rozkurczową, zaburzeniami rytmu serca lub z nieodpowiednim obciążeniem wstępnym bądź następczym. ONS może się rozwinąć de novo, tzn. u osoby bez stwierdzonej wcześniej dysfunkcji serca, lub jako ostra dekompensacja przewlekłej niewydolności serca.
· Wyróżnia się następujące postaci kliniczne ONS: 1) ostra niewyrównana niewydolność serca (de novo lub jako dekompensacja przewlekłej niewydolności serca) z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi niespełniającymi kryteriów wstrząsu kardiogennego, obrzęku płuc ani przełomu nadciśnieniowego. 2) nadciśnieniowa ONS - objawom podmiotowym i przedmiotowym niewydolności serca towarzyszy wysokie ciśnienie tętnicze i względnie zachowana czynność lewej komory z obrazem ostrego obrzęku płuc na radiogramie (RTG) klatki piersiowej. 3) obrzęk płuc (potwierdzony w RTG klatki piersiowej) z towarzyszącymi ciężkimi zaburzeniami oddychania, z rzężeniami nad polami płucnymi i orthopnoë oraz wysyceniem hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej (SaO2) podczas oddychania powietrzem atmosferycznym zwykle <90%. 4) wstrząs kardiogenny - hipoperfuzja tkanek wywołana niewydolnością serca po skorygowaniu obciążenia wstępnego; zwykle charakteryzuje się obniżonym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg lub obniżenie średniego ciśnienia tętniczego o >30 mm Hg) i(lub) małą diurezą (<0,5 ml/kg/h), z tętnem >60/min; mogą też współistnieć objawy zastoju w narządach. 5) niewydolność serca z dużym rzutem charakteryzuje się zwiększoną pojemnością minutową serca, zwykle z dużą częstotliwością rytmu serca (spowodowaną zaburzeniami rytmu, tyreotoksykozą, niedokrwistością, chorobą Pageta, przyczynami jatrogennymi lub innymi mechanizmami), z prawidłowym uciepleniem dystalnych części ciała, zastojem płucnym oraz niekiedy z niskim ciśnieniem tętniczym, tak jak we wstrząsie septycznym (zespoły dużego rzutu - p. tab. 2). 6) niewydolność serca prawostronna charakteryzuje się zespołem małego rzutu z podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych, powiększeniem wątroby i hipotonią.
Tabela 2. Główne przyczyny i mechanizmy ostrej niewydolności serca
sercowe (pierwotna dysfunkcja serca)
· skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja mięśnia sercowego niedokrwienna (zawał serca i jego powikłania [pęknięcie ściany serca] lub niestabilna dławica piersiowa z dużym obszarem niedokrwienia) zapalna (ostre ciężkie zapalenie mięśnia sercowego)toksyczna (leki, narkotyki)
· ostra niedomykalność zastawkowa zapalenie wsierdzia pęknięcie struny ścięgnistej nasilenie istniejącej wcześniej niedomykalności zastawkowej
· duże zwężenie zastawki aortalnej
· rozwarstwienie aorty (zwłaszcza typu 1)
· tamponada serca
· ostre zaburzenia rytmu serca pozasercowe
· zwiększenie obciążenia następczego nadciśnienie tętnicze (przełom nadciśnieniowy) nadciśnienie płucne masywna zatorowość płucna
· zwiększenie obciążenia wstępnego upośledzenie czynności nerek zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu endokrynopatii przewodnienie jatrogenne (przetoczenie zbyt dużej ilości płynów)
· stany zwiększonego rzutu serca ciężkie zakażenie (zwłaszcza sepsa) przełom tyreotoksyczny niedokrwistość zespoły przeciekowe choroba Pageta
Istnieją też inne klasyfikacje ONS: klasyfikacja Killipa oparta na objawach klinicznych i zmianach w RTG klatki piersiowej (tab. 3); klasyfikacja Forrestera oparta na objawach klinicznych i cechach hemodynamicznych (rys. 1) oraz klasyfikacja nasilenia klinicznego oparta na obserwacji krążenia obwodowego (perfuzji) i osłuchiwaniu płuc (tab. 4). Pierwsze dwie klasyfikacje opracowano dla ONS po świeżym zawale serca, są one więc najbardziej przydatne w ONS de novo; trzecią zaś - dla kardiomiopatii, dlatego najlepiej się nadaje do oceny przewlekłej zdekompensowanej niewydolności serca.
Tabela 3. Klasyfikacja Killipa
Stadium
Cechy
I - nie ma niewydolności serca
nie ma objawów klinicznych dekompensacji serca
II - niewydolność serca
rzężenia, cwał wczesnorozkurczowy i zastój krwi w płucach objawiający się wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól płucnych
III - ciężka niewydolność serca
pełnoobjawowy obrzęk płuc z rzężeniami nad całymi polami płucnymi
IV - wstrząs kardiogenny
hipotonia (ciśnienie tętnicze skurczowe =<90 mm Hg) oraz cechy skurczu naczyń obwodowych: skąpomocz, sinica i obfite pocenie się
Rys. 1. Klasyfikacja ostrej niewydolności serca według Forrestera. Chorych ze świeżym zawałem serca przydziela się do 4 klas na podstawie kryteriów klinicznych (K) - obecności hipoperfuzji obwodowej (nitkowate tętno, chłodna wilgotna skóra, sinica obwodowa, hipotonia, tachykardia, splątanie, skąpomocz) i zastoju płucnego (rzężenia, nieprawidłowy radiogram klatki piersiowej), oraz kryteriów hemodynamicznych (H) - wartości wskaźnika sercowego (CI; za wartość graniczną przyjęto 2,2 l/min/m2) i ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP; za wartość graniczną przyjęto 18 mm Hg). Na podstawie: Forrester J.S., et al.: Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1977; 39: 137-145
Tabela 4. Klasyfikacja nasilenia klinicznego ostrej niewydolności serca
Klasa (grupa)
skóra
płucaa
I (A)
ciepła
suche
II (B)
mokre
III (L)
zimna
rozniczka1