................................................................
nazwa zakładu ubezpieczeń
adres
WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC
POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH Z TYTUŁU SKŁADKI ZA PODWÓJNE UBEZPIECZENIE
............................................................................................................................
nazwisko i imię ubezpieczonego
adres ubezpieczonego
...................................... ..................................................................
numer rejestracyjny pojazdu marka pojazdu
numer i seria polisy
Na podstawie USTAWY z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych,
Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych, wypowiadam umowę ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów
mechanicznych.
data i miejscowość podpis
gotryt