10.pdf

Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia 10

Freddy K. Lippert a,* , Violetta Raﬀ ay b , Marios Georgiou c , Petter A. Steen d , Leo Bossaert e

a e Capital Region of Denmark, Copenhagen, Denmark

b Municipal Institute for Emergency Medicine Novi Sad, Novi Sad, AP Vojvodina, Serbia

c Nicosia General Hospital, Nicosia Cyprus, Cyprus Resuscitation Council, Cyprus

d University of Oslo, Norway

e Department of Critical Care, University of Antwerp, Antwerp, Belgium

Wstęp

pod koniec życia pacjenta powinny następować w oparciu

o ustalony wcześniej schemat postępowania i uwarunkowa-

nia społeczne. Mimo że nie poświęcono temu zagadnieniu

zbyt dużo miejsca w piśmiennictwie fachowym, problem ten

jest ważny dla pracowników ochrony zdrowia i z tego wła-

śnie powodu został omówiony w aktualnych Wytycznych.

Wytyczne zawarte w tym rozdziale odnoszą się do

istotnych aspektów etycznych resuscytacji oraz podejmowa-

nia decyzji końca życia i zawierają informacje na temat:

Głównychzasadetycznych.

NZK w perspektywie globalnej.

Wyników odległych i prognozowania.

Kiedy podejmować i przerwać resuscytację?

Oświadczenia woli i decyzji niepodejmowania resuscy-

tacji.

Pozyskiwania narządów do przeszczepu.

Obecności rodziny podczas resuscytacji.

Badań w zakresie resuscytacji i świadomej zgody.

Badań naukowych oraz ćwiczeń na zwłokach.

Nagłe nieoczekiwane zatrzymanie krążenia jest często zda-

rzeniem o bardzo negatywnych konsekwencjach dla pacjen-

ta, jego rodziny i przyjaciół. Pomimo podejmowania du-

żych wysiłków i postępu w leczeniu, jaki dokonał się w ciągu

ostatniej dekady, tylko w niewielu przypadkach resuscytacja

jest skuteczna i kończy się dobrymi długoterminowymi wy-

nikami leczenia.

Pracownicy ochrony zdrowia są zobowiązani do pod-

jęcia niezbędnych czynności celem ratowania zdrowia i ży-

cia pacjentów. Społeczeństwo jako całość, a w szczególno-

ści służby ratownicze, szpitale i inne instytucje medyczne,

powinny planować, organizować i udzielać pomocy w przy-

padku NZK zgodnie z aktualną wiedzą. Wiąże się to z wy-

siłkiem organizacyjnym oraz angażowaniem wielu środków

i obarczone jest wysokimi kosztami, szczególnie w przypad-

ku bogatych krajów. Dostępność nowych technologii, rosną-

ce możliwości współczesnej medycyny, a także wzrastające

oczekiwania społeczne spowodowały pojawienie się proble-

mów etycznych dotyczących interwencji leczniczych i decyzji

końca życia. Koncentrują się one na osiąganiu jak najlepszych

wyników leczenia dla indywidualnego pacjenta, przy akcep-

tacji jego krewnych i społeczeństwa jako całości w oparciu

o odpowiednie wykorzystanie dostępnych środków.

Należy odpowiedzieć sobie na szereg pytań, aby mieć

pewność, że decyzje o podjęciu lub zaniechaniu zabiegów

resuscytacyjnych są właściwe oraz czy pacjent i jego najbliż-

si traktowani są z godnością. Wpływ na takie trudne decy-

zje mogą mieć czynniki osobiste, międzynarodowe i lokal-

ne uwarunkowania kulturowe, a także względy prawne, zwy-

czajowe, religijne, społeczne oraz ekonomiczne 1–11 .

Czasami decyzje mogą zostać podjęte z pewnym wy-

przedzeniem, lecz często stajemy przed koniecznością ich

podejmowania w ciągu sekund bądź minut, kiedy sytuacja

jest nagląca, szczególnie w warunkach pozaszpitalnych, gdy

dostępność informacji jest ograniczona. Dlatego też nie-

zwykle istotne jest zrozumienie przez pracowników ochro-

ny zdrowia głównych przesłanek związanych z podejmowa-

niem tego typu decyzji, zanim znajdą się oni w takiej sytuacji.

W przypadku profesjonalnych pracowników ochrony zdro-

wia podejmowanie decyzji oraz rozważania natury etycznej

Główne zasady etyczne

Kluczowe zasady to: działanie w imię autonomii i korzyści

pacjenta, nieczynienie krzywdy, sprawiedliwość, a ponadto

godność i uczciwość 12 .

Zasada autonomii pacjenta jest prawem pacjenta do

wyrażania zgody na proponowane leczenie. Dotyczy pa-

cjentów zdolnych do podejmowania świadomych decy-

zji w swoim własnym imieniu, a nie poddawania się decy-

zjom podejmowanym za niego przez lekarzy lub pielęgniar-

ki. Zasada ta była wdrażana na przestrzeni ostatnich 40 lat

jako wynik ustaleń, takich jak Helsińska Deklaracja Praw

Człowieka wraz z jej modyﬁ kacjami i uzupełnieniami 13 . Za-

sada ta wymaga, aby pacjent był odpowiednio poinformo-

wany, świadomy, nie podlegał naciskom oraz aby jego pre-

ferencje były przejrzyste i zrozumiałe. Zasadę tą uważa się

za uniwersalną w praktyce lekarskiej. Jednakże mogą wystą-

pić trudności z jej stosowaniem w sytuacjach nagłych, np.

w przypadku NZK.

Zasada nieczynienia krzywdy oznacza takie postępowa-

nie, w którym pacjentowi nie dzieje się krzywda lub, dokład-

niej, nie dzieje się większa krzywda. Resuscytacji nie należy

podejmować w przypadkach bezwzględnie nierokujących.

Zasada działania w imię korzyści pacjenta oznacza

działanie pracowników ochrony zdrowia w najlepszym in-

* Correspondingauthor.

E-mail: lippert@regionh.dk (F.K. Lippert).

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia

281

teresie pacjenta, po rozważeniu zarówno korzyści, jak i ry-

zyka. Najczęściej oznaczać to będzie podjęcie resuscytacji,

chociaż czasami właściwą decyzją będzie niepodejmowa-

nie RKO.

Zasada sprawiedliwości oznacza troskę i obowiązek

sprawiedliwego i równomiernego rozłożenia ograniczonych

możliwości leczniczych w społeczeństwie oraz podejmowa-

nie decyzji, kto i jak będzie leczony (uczciwość i równość).

Resuscytacja powinna być dostępna dla wszystkich, którym

może przynieść korzyść w zakresie dostępnych środków.

Godność i uczciwość są często uwzględnianymi i waż-

nymi zagadnieniami etycznymi. Pacjenci posiadają nie-

odwołalne prawo do leczenia z poszanowaniem ich osoby,

a przekazywanie im informacji powinno następować bez po-

mijania ważnych faktów. Przejrzystość i ujawnianie kon-

ﬂ iktu interesów (COI) są innymi ważnymi elementami ety-

ki zawodu medycznego. Jego znaczenie zostało podkreślone

przez politykę ds. COI prowadzoną przez International Lia-

ison Committee on Resuscitation (ILCOR) 14 .

nia życia jest zagadnieniem o wymiarze zarówno lokalnym,

jak i globalnym.

Wyniki odległe leczenia NZK

Resuscytacja podejmowana jest często w przypadku na-

głego i nieoczekiwanego NZK, którego wystąpieniu moż-

na było zapobiec. Decyzję o podjęciu resuscytacji podejmuje

się w oparciu o przewidywaną skuteczność tego postępowa-

nia oraz o przewidywaną jakość życia pacjenta zresuscyto-

wanego po wypisie ze szpitala. Dlatego rzetelne i aktualne

dane na temat odległej przeżywalności po NZK odgrywa-

ją niezwykle ważną rolę przy podejmowaniu tego typu decy-

zji. Resuscytacja okazuje się nieskuteczna i daremna w około

70–98% przypadków, w których śmierć jest nieuchronna.

W kilkunastu badaniach wykazano, że skuteczna resu-

scytacja po NZK zapewnia dobrą jakość życia u większo-

ści pacjentów. Niewiele dowodów naukowych wskazuje na

to, że resuscytacja prowadzi do zwiększenia liczby pacjen-

tów, których jakość życia mogłaby być uważana za trudną

do zaakceptowania. Osoby po NZK mogą borykać się z pro-

blemami zdrowotnymi, takimi jak niepokój, depresja, stres

pourazowy oraz zaburzenia funkcji poznawczych. Klinicy-

ści powinni zdawać sobie sprawę z istnienia tych potencjal-

nych problemów, próbować je zidentyﬁ kować i leczyć 23-38 .

W przyszłości badania dotyczące resuscytacji powinny za-

wierać długoterminową ocenę leczenia pacjentów po NZK.

Nagły zgon w perspektywie globalnej

W Europie liczącej 46 krajów, której populacja wynosi 730

milionów, częstość występowania NZK szacuje się na oko-

ło 0,4–1 na 1000 mieszkańców rocznie, co stanowi 350 000

do 700 000 osób 15 . Zawodowe zespoły ratownicze udzielają

pomocy około 275 000 osobom z NZK na terenie Europy 16 .

Pozaszpitalne NZK jest trzecią co do częstości główną przy-

czyną zgonu w USA 17 . Główną przyczyną NZK zarówno

w Europie, jak i w USA jest choroba niedokrwienna serca.

Priorytetowe zadania ochrony zdrowia są zróżnicowa-

ne w różnych regionach świata. W Wo r l d Health Organiza-

tion (WHO) 2002 Annual Report przedstawiono dwie prawie

równorzędne niepokojące obserwacje. Po pierwsze 170 mi-

lionów dzieci z krajów ubogich ma niedowagę, z czym wią-

że się występowanie ponad 3 milionów zgonów rocznie. Po

drugie, blisko 300 milionów dorosłych na świecie ma nad-

wagę lub otyłość, co wiąże się z wysokim ryzykiem wystą-

pienia NZK 18 . Jednocześnie przyczyny NZK są różne w róż-

nych rejonach świata. Poza terenem Europy i USA etiolo-

gia niesercowa NZK, do której zalicza się uraz, utonięcie lub

niedotlenienie noworodków jest bardziej istotna niż etiolo-

gia sercowa. Ponad 1,3 miliona ludzi ginie rocznie w wypad-

kach drogowych 19 . W 2008 roku odnotowano 8,8 miliona

zgonów wśród dzieci poniżej 5. roku życia, a przyczyny zgo-

nów różniły się znacząco pomiędzy krajami. Biegunka i za-

palenie płuc są odpowiedzialne za prawie 3 miliony zgonów

rocznie u dzieci poniżej 5. roku życia, szczególnie w krajach

ubogich. Do blisko jednej trzeciej zgonów wśród dzieci po-

niżej 5 lat dochodzi w ciągu pierwszego miesiąca życia. Po-

nad 500 000 kobiet umiera z powodu powikłań okresu cią-

ży i porodu, z czego 99% z nich zamieszkuje kraje rozwijają-

ce się 20, 21 . Szacuje się, że na świecie każdego roku z powodu

utonięcia umiera około 150 000 osób, z czego większość sta-

nowią dzieci 22 .

Podsumowując, nagły zgon stanowi wyzwanie na całym

świecie, a jego etiologia jest zróżnicowana. Należy podjąć

odpowiednie kroki, aby rozwiązać lokalne problemy i wyko-

rzystać odpowiednie środki. Obowiązek ochrony i ratowa-

Prognozowanie w zatrzymaniu krążenia

W rozwiniętych systemach opieki przedszpitalnej u blisko

jednej trzeciej do jednej drugiej pacjentów, u których prowa-

dzi się RKO udaje się uzyskać powrót spontanicznego krą-

żenia (ROSC). O wiele mniej pacjentów przeżywa lecze-

nie w OIT, a u jeszcze mniejszej ich liczby obserwuje się do-

bry stan neurologiczny. Prognozowanie pomaga klinicystom

w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia i odgrywa

ważną rolę w przewidywaniu złych wyników leczenia. Pozwa-

la to zmniejszyć niepotrzebne obciążenia i cierpienia pacjenta,

jego rodziny i personelu medycznego, a także racjonalizować

koszty leczenia. Niestety w chwili obecnej nie dysponujemy

wiarygodnym narzędziem umożliwiającym prognozowa-

nie niekorzystnych wyników leczenia w warunkach ostrody-

żurowych, w tym szczególnie w ciągu pierwszych godzin po

ROSC. W rzeczywistości rokowanie dotyczące ostatecznego

stanu neurologicznego pacjentów w śpiączce po ROSC jest

trudne do ustalenia w ciągu pierwszych 3 dni 39 . Wprowadze-

nie hipotermii terapeutycznej stanowi dodatkowe wyzwanie

dla wcześniej ustalonych kryteriów rokowniczych 40 .

Sytuacje szczególne, takie jak hipotermia w chwili

NZK, zwiększają szanse na wyzdrowienie bez uszkodzenia

funkcji neurologicznych, a używane dotąd zwykłe kryteria

prognostyczne (takie jak asystolia trwająca ponad 20 minut)

nie mogą w tej sytuacji być stosowane 41 .

Kiedy podejmować i przerwać resuscytację?

W każdym przypadku NZK musimy odpowiedzieć na dwa

główne pytania: kiedy podjąć i kiedy przerwać resuscytację?

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

282

F.K. Lippert, V. Raffay, M. Georgiou, P.A. Steen, L. Bossaert

W każdym indywidualnym przypadku decyzja o rozpoczę-

ciu, kontynuowaniu lub zakończeniu resuscytacji opiera się

na trudnej analizie korzyści, ryzyka i kosztów związanych

z tym postępowaniem w odniesieniu do pacjenta, człon-

ków rodziny i personelu medycznego. W szerszej perspekty-

wie koszty ponoszone przez społeczeństwo i systemy opie-

ki zdrowotnej muszą być brane pod uwagę. Standardem po-

stępowania pozostaje szybkie rozpoczęcie RKO. Jednakże

zasady etyczne, takie jak korzyść dla pacjenta, nieczynienie

krzywdy, autonomia pacjenta i sprawiedliwość, muszą być

przestrzegane w systemach medycyny ratunkowej. Lekarze

muszą rozważyć możliwą skuteczność RKO, potencjalne ry-

zyko i preferencje pacjenta 42,43 .

Resuscytacja jest niestosowna i nie powinno się jej roz-

poczynać w przypadku, gdy jest oczywiste, że jej podjęcie

będzie leczeniem daremnym lub gdy jest to sprzeczne z wolą

pacjenta. Należy wdrożyć odpowiednie systemy informują-

ce o możliwościach podejmowania takich decyzji i stworzyć

proste algorytmy ułatwiające podejmowanie, powstrzymy-

wanie się bądź kończenie resuscytacji. Pozwoli to ograni-

czyć cierpienie związane z daremnym leczeniem i jego wy-

sokimi kosztami społecznymi. Badanie prospektywne wy-

kazało, że takie okoliczności, jak: rytm nie do deﬁ brylacji,

NZK bez obecności ratowników i brak ROSC były istot-

nymi czynnikami wystąpienia zgonu w czasie resuscytacji

przedszpitalnej prowadzonej przez ratowników medycznych

i mogą stanowić podstawę do stworzenia schematu zaprze-

stania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych 44 . Inne pu-

blikacje potwierdziły przydatność tego typu badań na róż-

nych poziomach systemów ratownictwa, chociaż mogą być

one kwestionowane 45-47 . Rekomenduje się stworzenie spraw-

dzonych zasad kończenia resuscytacji krążeniowo-oddecho-

wej w sytuacji przedszpitalnego NZK u dorosłych w oparciu

o prospektywne badania i analizę systemu. Zasady postępo-

wania dla różnych poziomów ratownictwa w ochronie zdro-

wia, w tym dla wykwaliﬁ kowanego personelu medycznego

szpitali, powinny zostać przeanalizowane w ramach bada-

nia prospektywnego przed ich wdrożeniem. Wprowadzenie

zasad przerywania resuscytacji będzie miało charakter osta-

teczny i dlatego należy je stale kontrolować i uzależniać od

rozwoju metod leczenia.

cyjnych (DNAR) 48-50 . W warunkach przedszpitalnych, kiedy

lekarz jest nieobecny, decyzja może zostać podjęta na pod-

stawie obowiązujących protokołów postępowania lub po

konsultacji z lekarzem.

Ustawodawstwo określające, kto może stwierdzić zgon,

różni się w poszczególnych krajach. Do wielu przypadków

pozaszpitalnego NZK dochodzi w obecności ratowników

medycznych, którzy stają przed problemami dotyczącymi

podjęcia bądź odstąpienia od resuscytacji. Ogólnie biorąc,

czynności resuscytacyjne są podejmowane w przypadku po-

zaszpitalnego NZK do momentu, aż nie zapadnie decyzja

o ich daremności. Nie podejmuje się czynności resuscyta-

cyjnych w przypadkach urazów śmiertelnych, np. dekapita-

cji, obecności zesztywnienia pośmiertnego, plam opadowych

i maceracji płodu. W takich przypadkach osoba niebędąca

lekarzem „rozpoznaje” śmierć, ale jej nie diagnozuje w sensie

prawnym, gdyż w większości krajów zgon może być stwier-

dzony wyłącznie przez lekarza.

Co to znaczy leczenie daremne?

W przypadku gdy resuscytacja nie może przynieść ko-

rzyści w znaczeniu przedłużenia życia o akceptowalnej jako-

ści, podjęcie resuscytacji jest leczeniem daremnym. Istnieje

jednak problem, gdyż pomimo doniesień na temat istotnych

czynników, na podstawie których można przewidywać niepo-

wodzenie resuscytacji, żaden z nich (poza przypadkami z wie-

lonarządową niewydolnością krążenia bez odwracalnej przy-

czyny) nie został zbadany w oparciu o niezależną grupę pa-

cjentów, co mogłoby wykazać ich prognostyczną wartość 51-56 .

Co więcej, badania nad resuscytacją są zależne od czynni-

ków systemowych, takich jak czas do podjęcia RKO, czas do

wykonania deﬁ brylacji itd. Parametry te mogą być wydłużo-

ne w danym badaniu, ale nie odnoszą się do pojedynczych

przypadków. Decyzje o rozpoczęciu bądź powstrzymaniu się

od RKO są nieuchronne i w ich podejmowaniu będą poja-

wiać się momenty wątpliwości wszędzie tam, gdzie koniecz-

na będzie subiektywna ocena, np. w przypadku pacjentów

z niewydolnością krążenia, ciężką niewydolnością oddecho-

wą, asﬁ ksją, dużym urazem, urazem głowy lub schorzeniem

neurologicznym. Podeszły wiek pacjenta może wpływać na

decyzje, ale nie jest to istotny czynnik determinujący wynik

resuscytacji 56-58 . Często jednak wiek związany jest z dodat-

kowymi obciążeniami, co wpływa na niekorzystne rokowa-

nie. Z drugiej strony wielu lekarzy myli się, podejmując czę-

ściej interwencje u dzieci z powodów emocjonalnych, pomi-

mo że rokowanie jest często gorsze u dzieci niż u dorosłych.

Dlatego też tak istotne jest, aby klinicyści rozumieli czynni-

ki wpływające na skuteczność resuscytacji.

Kto powinien decydować o niepodejmowaniu

resuscytacji?

Protokoły prowadzenia resuscytacji oraz standardowe

procedury postępowania powinny deﬁ niować osobę odpo-

wiedzialną za podejmowanie trudnej decyzji, jaką jest nie-

podejmowanie resuscytacji lub odstąpienie od dalszych

czynności resuscytacyjnych. Dotyczy to zarówno warunków

przedszpitalnych jak i wewnątrzszpitalnych i może być zróż-

nicowane w zależności od ustawodawstwa, kultury lub lokal-

nych tradycji.

W warunkach szpitalnych decyzja podejmowana jest

z reguły przez starszego lekarza, lekarza prowadzącego lub

kierownika zespołu resuscytacyjnego po odpowiednich kon-

sultacjach. Zespoły szybkiego reagowania (MET), rozpoczy-

nające czynności resuscytacyjne w odpowiedzi na wezwanie

personelu oddziału, mogą podejmować decyzje o niepodej-

mowaniu bądź odstąpieniu od dalszych czynności resuscyta-

Kiedy przerwać resuscytację?

Większość podejmowanych prób resuscytacji kończy się

niepowodzeniem i musi zostać przerwana. Na decyzję o za-

przestaniu resuscytacji wpływa kilka czynników. Będą to:

historia choroby i przewidywane rokowanie, czas pomiędzy

zatrzymaniem krążenia a rozpoczęciem RKO przez świad-

ków zdarzenia lub przeszkolony personel medyczny, wyjścio-

wy zapis EKG, czas do deﬁ brylacji i czas trwania zaawanso-

wanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS) z ciągłą asystolią,

brak odwracalnych przyczyn NZK oraz brak ROSC 59 .

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia

283

W wielu przypadkach, zwłaszcza w pozaszpitalnym za-

trzymaniu krążenia, jego przyczyna może być nieznana lub

mało prawdopodobna i podejmuje się decyzję o rozpoczęciu

resuscytacji, podczas gdy gromadzone są kolejne informacje.

Gdy staje się jasne, że okoliczności czynią prowadzoną resu-

scytację daremną, powinna być ona przerwana, jeśli pacjent

pozostaje w asystolii w czasie stosowania zaawansowanych

zabiegów resuscytacyjnych (ALS). Dodatkowe informacje,

takie jak oświadczenie woli, mogą być dostępne i wpłynąć

również na etycznie poprawną decyzję o zakończeniu resu-

scytacji.

Ogólnie mówiąc, resuscytacja powinna być kontynuowa-

na tak długo, jak długo trwa migotanie komór (VF). Ogól-

nie akceptowany jest fakt przerwania resuscytacji po 20 mi-

nutach trwania asystolii przy braku odwracalnej przyczyny

zatrzymania krążenia i podczas gdy stosowane są zaawanso-

wane zabiegi resuscytacyjne (ALS) 60 . Istnieją oczywiście do-

niesienia o wyjątkowych sytuacjach, które nie potwierdzają

powyższej reguły, a każdy przypadek musi być rozpatrywany

indywidualnie. Ostateczna decyzja o zaprzestaniu resuscyta-

cji w przypadku braku odpowiedzi na prowadzony ALS jest

podejmowana w oparciu o ocenę kliniczną. W pozaszpital-

nym nagłym zatrzymaniu krążenia pochodzenia sercowego,

jeśli pacjent przeżywa, to zazwyczaj dochodzi do powrotu

spontanicznego krążenia (ROSC) w miejscu zdarzenia. Pa-

cjenci z pierwotnym zatrzymaniem krążenia, którzy wyma-

gają ciągłej RKO i u których w czasie transportu do szpita-

la nie powraca tętno, rzadko przeżywają bez ubytków neu-

rologicznych 61, 62 .

Często resuscytacja będzie przedłużana, jeśli pacjentem

jest dziecko. Decyzja zazwyczaj nie jest oparta na przesłan-

kach naukowych, stąd nowe dane naukowe są pożądane 63 .

Niemniej jednak, decyzja o przedłużeniu działań w celu ra-

towania życia dziecka jest zrozumiała, szczególnie wobec

faktu, że potencjał odnowy komórek mózgowych po niedo-

krwieniu u dzieci jest wciąż nie do końca poznanym czynni-

kiem, z którym należy się liczyć. W przypadku świeżorodka

bez stwierdzonej akcji serca przez 10 minut, słusznym wyda-

je się rozważenie zaprzestania resuscytacji 64 .

niektóre z tych problemów, ale środki te nie są pozbawio-

ne ograniczeń. Pacjent powinien sprecyzować tak dokład-

nie, jak to możliwe, kiedy powinno się odstąpić od lecze-

nia lub go zaprzestać. Pomocy w tym procesie może udzielić

konsultant medyczny. Na przykład większość ludzi może nie

życzyć sobie bycia podmiotem RKO w sytuacji terminalnej

niewydolności wielonarządowej, bez możliwości odwróce-

nia jej przyczyn, lecz zaakceptuje podjęcie resuscytacji, kie-

dy wystąpi u nich migotanie komór (VF) spowodowane ule-

czalną przyczyną sercową. Pacjenci często zmieniają zdanie,

gdy zmieniają się okoliczności, i dlatego oświadczenie woli

powinno być aktualizowane tak często, jak wymaga tego sy-

tuacja w kontekście tych okoliczności.

W nagłym, pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia

świadkowie zazwyczaj nie znają życzeń pacjenta i jego sytu-

acji, a oświadczenie woli nie od razu jest dostępne (lub nie

istnieje). W takich okolicznościach natychmiast podejmuje

się resuscytację, a rozwianie wątpliwości pozostawia na póź-

niej. Etycznie uzasadniona jest decyzja o zaprzestaniu re-

suscytacji, która została rozpoczęta, jeśli zostanie przedsta-

wione oświadczenie woli ograniczające zakres leczenia. Zna-

czenie i interpretacja medyczna zapisów oświadczenia woli

znacznie różni się w poszczególnych krajach 1 . W niektórych

państwach oświadczenie woli wyrażone na piśmie jest praw-

nie wiążące, w innych nie.

Co to znaczy niepodejmowanie resuscytacji (DNAR)?

Decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji ( Do Not At-

tempt Resuscitation – DNAR, także opisywana aktualnie

jako DNACPR) jest oświadczeniem legalnym i oznacza, że

w przypadku zatrzymania krążenia lub oddychania RKO nie

powinna być podejmowana. Inne formy leczenia, a zwłaszcza

leczenie przeciwbólowe i sedatywne, powinny być kontynu-

owane, jeśli są wskazane i wymagane, szczególnie w kontek-

ście poprawy jakości życia. W przypadku niepodejmowania

dodatkowych działań wytyczne w sprawie niekontynuowa-

nia lub powstrzymania się od nich powinny być sprecyzowa-

ne, niezależnie od deklaracji DNAR. Decyzje DNAR przez

wiele lat i w wielu krajach były przygotowywane przez po-

jedynczych lekarzy, często bez konsultacji z pacjentem, jego

krewnymi lub personelem medycznym. Obecnie takie kon-

sultacje stanowią wymóg prawny w wielu krajach 65 .

Jakkolwiek ostateczna decyzja dotycząca DNAR po-

winna być podjęta przez doświadczonego lekarza prowa-

dzącego pacjenta, rozsądne jest skonsultowanie się z innymi

osobami przed jej podjęciem. Zgodnie z zasadą autonomii

pacjenta rozważne jest też upewnienie się, jeśli to możli-

we, co do woli pacjenta w sprawie podejmowania resuscy-

tacji. Powinno się tego dokonać wcześniej, kiedy pacjent jest

w stanie dokonać świadomego wyboru. Co do odpowiedzi

na pytanie, czy taka dyskusja powinna się odbywać rutynowo

przy każdym przyjęciu do szpitala (co mogłoby spowodować

nadmierne poruszenie w wielu przypadkach), czy tylko wte-

dy, jeżeli zdiagnozowano schorzenie potencjalnie zagrażają-

ce życiu (kiedy istnieje zagrożenie, że pacjent może wkrót-

ce okazać się zbyt chory, aby podjąć zrównoważoną i świa-

domą decyzję), zdania są podzielone. Lekarz, przedstawiając

fakty pacjentowi, musi być tak dokładny, jak to tylko moż-

liwe, kiedy informuje o diagnozie i rokowaniu, i może ze-

Oświadczenia woli

Oświadczenia woli zostały wprowadzone w wielu kra-

jach i podkreślają autonomię pacjenta. Oświadczenie woli

jest sposobem wyrażania woli przez pacjenta w zakre-

sie przyszłej terapii, a szczególnie dotyczące okresu końca

życia, i musi być wyrażane wtedy, gdy pacjent jest w pełni

władz umysłowych i nie działa pod przymusem. Oświadcze-

nie woli może dotyczyć ograniczenia i ukierunkowania tera-

pii pacjenta w stanie terminalnym, z decyzją o niepodjęciu

RKO włącznie. W ten sposób pracownicy ochrony zdrowia

mogą wypełnić życzenia pacjenta wtedy, gdy pacjent nie bę-

dzie w pełni władz umysłowych. Jakkolwiek mogą powstać

nowe problemy. Krewny może źle zinterpretować życzenia

pacjenta lub też być zainteresowany śmiercią pacjenta lub

utrzymywaniem go przy życiu. Z drugiej strony, pracownicy

ochrony zdrowia mają tendencję do niedoceniania pragnie-

nia życia pacjenta.

Pisemne oświadczenia pacjenta, potwierdzona nota-

rialnie wola życia lub upoważnienia mogą wyeliminować

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

284

F.K. Lippert, V. Raffay, M. Georgiou, P.A. Steen, L. Bossaert

chcieć zasięgnąć w tej sprawie opinii osoby trzeciej. Niezwy-

kle istotne jest, aby lekarz w dyskusji na temat akceptowa-

nia określonych wartości i jakości w życiu nie opierał się na

osobistym systemie wartości – w dyskusji tej zasadnicze zna-

czenie powinna mieć opinia pacjenta na temat akceptowal-

nej przez niego jakości życia. Uważa się za niezwykle istotne

przedyskutowanie problemu przez lekarza z bliskimi krew-

nymi pacjenta, jeśli tylko taka możliwość istnieje. Mogą oni

mieć wpływ na kształt ostatecznej decyzji, lecz powinno im

się wyjaśnić, że ostateczna decyzja będzie należeć do lekarza.

Przenoszenie ciężaru odpowiedzialności za decyzję na krew-

nego nie jest ani rozsądne, ani uczciwe.

Zgodnie z zasadą autonomii, pacjent może odmówić

leczenia, natomiast nie ma on prawa żądać specyﬁ cznej

terapii – nie może na przykład zażądać podjęcia czynno-

ści resuscytacyjnych bez względu na okoliczności. Lekarz

jest zobowiązany do wdrożenia wyłącznie takiego leczenia,

w którego wyniku pacjent odniesie korzyść, ale nie jest on

zobowiązany do prowadzenia leczenia daremnego. Jednak-

że zaleca się pozyskanie opinii innego lekarza co do zakre-

su leczenia w obawie o wpływ czynników subiektywnych,

emocjonalnych bądź dostępności środków na podejmowa-

nie decyzji 66 .

Liczne badania z udziałem dorosłych pacjentów po NZK

oceniały wpływ oświadczeń woli i DNAR na podejmowanie

czynności resuscytacyjnych. Większość tych badań jest prze-

starzałych, a ich wyniki są często sprzeczne 67-76 . Standardo-

we zalecenia dotyczące ograniczenia leczenia zgodnie z wolą

chorego powinny zmniejszyć częstość daremnej resuscyta-

cji i jasno odzwierciedlać życzenie chorego. Instrukcje po-

winny być specyﬁ czne, szczegółowe, zrozumiałe i możliwe

do realizacji w warunkach danego sytemu ochrony zdrowia.

Podczas tworzenia tych protokołów i zaleceń w konkretnych

systemach ochrony zdrowia powinno się uwzględniać lokal-

ne normy kulturowe i ograniczenia prawne, tak aby uszano-

wać wolę pacjenta w zakresie podejmowanych czynności re-

suscytacyjnych.

by się na to raz jeszcze. Większość rodziców chciałoby towa-

rzyszyć w takiej sytuacji swojemu dziecku 82 .

Obecność krewnych w czasie resuscytacji wiąże się

z wieloma korzyściami, w tym ułatwia zrozumienie i uświa-

domienie sobie procesu umierania i śmierci. Jednakże wy-

bór ten należy wyłącznie do krewnych pacjenta. Należy

podjąć odpowiednie środki, aby zapewnić jak najlepsze do-

świadczenia krewnych w obliczu dramatu śmierci najbliż-

szej osoby, w tym udział personelu medycznego w opiece

nad krewnymi 87,88 .

W przypadku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia

krewni mogą być już obecni i prowadzić podstawowe za-

biegi resuscytacyjne (BLS). Należy dać im możliwość wy-

boru co do pozostania przy chorym w czasie dalszej resu-

scytacji oraz docenić ich wysiłki w prowadzeniu BLS. Wraz

z coraz częstszymi przypadkami obecności krewnych pod-

czas resuscytacji coraz rzadziej pojawiają się z tego powo-

du problemy. Piętnaście lat temu większość osób prowadzą-

cych resuscytację nie zaakceptowałaby obecności członków

rodziny, lecz ostatnio obserwuje się zmianę ich postawy na

otwartą i poszanowanie autonomii zarówno resuscytowane-

go pacjenta jak i jego krewnych 1 . Nadal istnieją różnice kul-

turowe i socjalne, które trzeba rozumieć, uznawać i trakto-

wać z taktem.

Badania w zakresie resuscytacji i świadoma

zgoda

Istnieje konieczność poprawy jakości resuscytacji, a przede

wszystkim odległych wyników leczenia. Podstawową rolę

w osiągnięciu tego celu odgrywają badania naukowe oraz

randomizowane badania kliniczne, które z jednej strony

przedstawiają nowe możliwości leczenia, a z drugiej – wska-

zują na nieskuteczne i kosztowne procedury i leki, których

nie należy dłużej stosować. Konferencja ILCOR 2010 doty-

cząca konsensusu w zakresie resuscytacji krążeniowo-odde-

chowej (RKO) i ostrych stanów sercowych jasno wykazała,

że wiele aktualnie stosowanych metod leczniczych opiera się

bardziej na tradycji niż na faktach naukowych 89,90 .

Istnieje wiele problemów etycznych z prowadzeniem

randomizowanych badań klinicznych u osób z zatrzyma-

niem krążenia, które nie mogą wyrazić świadomej zgody na

udział w badaniu. Poprawa ciągle niezadowalających wyni-

ków w zakresie udanych resuscytacji może być uzyskana je-

dynie poprzez postęp w nauce i badania kliniczne. Utylita-

rystyczna koncepcja w etyce zakłada najwyższe dobro dla jak

największej liczby osób. Koncepcja ta musi być zrównowa-

żona poprzez zasadę autonomii pacjenta, według której pa-

cjent nie powinien być włączany do badań klinicznych bez

jego świadomej zgody. W ciągu ostatniej dekady w USA oraz

Unii Europejskiej 91,92 wdrożono szereg ograniczeń w prowa-

dzeniu badań na pacjentach w trakcie resuscytacji bez ich

świadomej zgody lub zgody najbliższego krewnego 93 . Z do-

stępnych danych wynika, że takie ograniczenia legislacyjne

prowadzą do powstrzymania postępu naukowego w resu-

scytacji 94 . Z drugiej strony można argumentować, iż te dy-

rektywy pozostają w niezgodności z podstawowym prawem

człowieka do dobrej opieki medycznej określonym w Dekla-

racji Helsińskiej 13 . Autorytety naukowe w USA próbowały,

Pozyskiwanie narządów do przeszczepu

Zagadnienie wdrażania postępowania podtrzymującego ży-

cie lub kontynuowanie daremnej resuscytacji w celu pozy-

skania narządów do przeszczepu jest aktualnie szeroko dys-

kutowane 77,78 . Opinia dotycząca etycznej strony tego za-

gadnienia różni się pomiędzy krajami i społecznościami

kulturowymi i w chwili obecnej nie osiągnięto konsensu-

su w tym zakresie. W przypadku uznania zasadności pro-

wadzenia przedłużonej RKO w celu pobrania narządów do

przeszczepu przydatne może okazać się mechaniczne uci-

skanie klatki piersiowej 79,80 .

Obecność członków rodziny w czasie

resuscytacji

Koncepcję obecności członków rodziny w czasie resuscyta-

cji wprowadzono po raz pierwszy w latach 80. i została ona

zaakceptowana w wielu krajach 81-86 . Wielu krewnych chcia-

łoby być obecnych w czasie resuscytacji, a ponad 90% z tych,

którzy doświadczyli takiej sytuacji w przeszłości, zgodziło-

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: